Borang Maklumat Tambahan (Pemilihan Separa Perubatan)

SPA.PK 1 Pin. 1/2017

SURUHANJAYA PERKHIDMATAN AWAM MALAYSIA

BORANG MAKLUMAT TAMBAHAN PEMILIHAN LATIHAN SEPARA PERUBATAN

Maklumat-maklumat di Dalam Borang Tambahan Ini Hendaklah di Isi dan

DiBawa Semasa Menghadiri Temu Duga

Lekatkan Gambar Ukuran Paspot Di Sini

1. NAMA : ............................................................................................................................................................. (Huruf Besar Mengikut Kad Pengenalan)

2. NO. KAD PENGENALAN :

3. ALAMAT SURAT MENYURAT : ................................................................................................................................................................................ ..........................................................................................................................................................................

Poskod:

4. BUTIR-BUTIR IBU/BAPA :

BIL

PERKARA

BAPA

IBU

(i) Nama (ii) Tarikh Lahir (iii) Kewarganegaraan (iv) Pekerjaan

5. ALAMAT EMEL : ...............................................................

6. NO. TEL BIMBIT : .....................................

6. TARIKH TEMU DUGA : ......................................

7. TARIKH SURAT PANGGILAN TEMU DUGA DITERIMA (TARIKH EMEL) : ..............................................................

8. SENARAIKAN JENIS LATIHAN MENGIKUT PILIHAN KEUTAMAAN (TURUTAN NOMBOR) BERDASARKAN KEPUTUSAN PSEE (Lulus sahaja)

BIL.

JENIS LATIHAN

PEMBANTU PEMBEDAHAN (i) PERGIGIAN

-SIJIL

(ii) PEMBANTU KESIHATAN AWAM -SIJIL

KEUTAMAAN

(iii) JURURAWAT (PSL)

(iv) JURURAWAT

(v) PENOLONG PEGAWAI PERUBATAN

(vi) PENOLONG PEGAWAI KESIHATAN PERSEKITARAN

(vii) PENOLONG PEGAWAI FARMASI

BIL.

JENIS LATIHAN

(viii) JURU X-RAY (DIAGNOSTIK)

JURU X-RAY (RADIOTERAPI) (ix)

(x) JURUTEKNOLOGI MAKMAL PERUBATAN

(xi) JURUPULIH PERUBATAN ANGGOTA (FISIOTERAPI)

(xii) JURUPULIH PERUBATAN ANGGOTA (CARAKERJA)

(xiii) JURUTERAPI PERGIGIAN -SESI JULAI SAHAJA

(xiv) JURUTEKNOLOGI PERGIGIAN -SESI JULAI SAHAJA

KEUTAMAAN

1

9. MAKLUMAT DIRI CALON (Tandakan mana yang berkenaan) :

(a)

STATUS PERKAHWINAN :

BERKAHWIN

BUJANG

JANDA/DUDA

(b)

KECACATAN :

(i)

Pendengaran

(ii)

Anggota

(iii) Penglihatan

Nyatakan : ........................................................................... Nyatakan : ........................................................................... Nyatakan : ...........................................................................

(c)

JENIS PENYAKIT BERPANJANGAN YANG DIALAMI :

Tiada

Ada

Nyatakan : ..........................................................................................

(d)

ADAKAH ANDA MEROKOK?

Ya

Tidak

(e)

ADAKAH ANDA ALAH KEPADA DARAH?

Ya

Tidak

(f)

KEBOLEHAN BAHASA SELAIN BAHASA MELAYU :

(i)

Bahasa Inggeris

Lisan

(ii)

Lain-lain Bahasa, Nyatakan...................................

Tulisan

(g)

KEMAHIRAN KHAS

(i)

Mengendali Komputer

Tiada

Ada

(ii)

Lain-lain (Jika ada). Nyatakan : ...................................................................................................

(h)

PENGAJIAN / PEKERJAAN SEKARANG :

BELAJAR

BEKERJA

JIKA (*SEDANG/TAMAT) BELAJAR: (i) Nama Sekolah/Pusat Pengajian : ............................................................ (ii) Peringkat : *Sijil/Diploma/Sarjana Muda (iii) Bidang/Kursus : .................................... (iii) Tempoh Pengajian:...................................... Kini di Semester/Tahun (Jika Sedang Belajar): ............................................................................... (iv) Jenis Pengajian (Jika Sedang Belajar): * Sepenuh Masa/Separuh Masa (v) Kelayakan Akademik Tertinggi: *SPM/ STPM/ Diploma/ Sarjana Muda Lain-lain :........................................................ * potong yang tidak berkenaan

2

JIKA (*SEDANG/TAMAT) BEKERJA : (i) Jenis Pekerjaan : *Kontrak/Tetap/Sementara/MySTEP *Kerajaan/Swasta

(ii) Nama Kementerian/Jabatan/Syarikat: ......................................................................

(iii) Tempoh Perkhidmatan: ...................................................................

(iv) Gaji : .........................................................

* potong yang tidak berkenaan

(i)

KEGIATAN DI SEKOLAH DAN SELEPAS TAMAT PERSEKOLAHAN :

(ii)

Persatuan Bulan Sabit Merah

(iv) Kadet Tentera

(iii) Persatuan St. John Ambulans

(v)

Pasukan Bomba

(iv) Kadet Polis

(vi) Lain-lain :

..................................................

(j)

Tinggi.................................cm

(k)

Berat..................................kg

(l)

BMI....................................( Formula = Berat (kg) / [Tinggi (m) x Tinggi (m)] )

SAYA AKUI BAHAWA MAKLUMAT YANG DIBERI ADALAH BENAR. SEKIRANYA TERDAPAT MAKLUMAT PALSU DAN TELAH MENERIMA TAWARAN, SAYA AKAN DITAMATKAN DARIPADA MENGIKUTI LATIHAN SERTA-MERTA.

TARIKH : ......................................

TANDATANGAN : ....................................

PERINGATAN :

(a)

SILA KEPILKAN SALINAN KAD PENGENALAN, SIJIL KELAHIRAN, SIJIL PMR/SPM/STPM/DIPLOMA/SARJANA

MUDA, SIJIL BERHENTI SEKOLAH DAN DOKUMEN YANG BERKAITAN BERSAMA-SAMA BORANG INI.

(b)

CALON-CALON HENDAKLAH MEMBUAT PERSEDIAAN BERKENAAN DENGAN TUGAS-TUGAS LATIHAN YANG AKAN

DI TEMU DUGA.

3

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download