AUTORIZAÇÃO DE PAGAMENTO DE SINISTRO - CRÉDITO EM …
AUTORIZA??O DE PAGAMENTO DE SINISTRO - CR?DITO EM CONTA E REGISTRO DE INFORMA??ES CADASTRAIS PESSOA F?SICA - CIRCULAR SUSEP 445/12
Para mais esclarecimentos, acesse o site ou ligue para o SAC DPVAT 0800 0221204 ou 0800 0221206 (exclusivo para pessoas com de ci?ncia auditiva e de fala)
INFORMA??ES PARA PREENCHIMENTO:
? necess?rio o preenchimento completo de todos os campos com os dados do BENEFICI?RIO ou do REPRESENTANTE LEGAL, sem rasuras, para correta an?lise do seu pedido de indeniza??o. Dados incompletos ou incorretos impedem o banco de creditar o pagamento.
A conta informada precisa ser de titularidade do BENEFICI?RIO ou do REPRESENTANTE LEGAL e deve estar regularizada, ativa, desbloqueada e sem impedimento para o cr?dito de indeniza??o/reembolso.
? obrigat?rio Representante Legal para:
Benefici?rio entre 0 a 15 anos (pai, m?e, tutor) ou o Incapaz com curador. O formul?rio dever? ser preenchido com os dados do Representante Legal (Pai, M?e, Tutor ou Curador). Apenas o Representante Legal precisar? assinar o formul?rio (no campo 2- "Assinatura do Representante Legal"). Benefici?rio com 16 ou 17 anos - Necess?rio que o Benefici?rio seja assistido por seu "Representante Legal" (Pai, M?e, Tutor). O formul?rio dever? ser preenchido com os dados do benefici?rio. Necess?rio que o formul?rio seja assinado pelo menor de idade (no campo 1 "Assinatura do Benefici?rio") e seu Representante Legal (campo 2 "Assinatura do Representante legal").
N?mero do Sinistro ou ASL
CPF da V?tima
Nome completo da v?tima
DADOS DO RECEBEDOR DA INDENIZA??O: BENEFICI?RIO OU REPRESENTANTE LEGAL
Nome completo
CPF t?tular da conta
Endere?o Bairro
Cidade
N?mero Estado
Email
Pro ss?o Complemento CEP Telefone (DDD)
Declaro, sob as penas da lei e para ns de prova de resid?ncia junto a Seguradora L?der ? DPVAT, residir no endere?o acima. Segue, em anexo, c?pia do comprovante de resid?ncia do endere?o informado.
FAIXA DE RENDA MENSAL E DADOS BANC?RIOS
RECUSO INFORMAR R$ 3.001,00 AT? R$ 5.000,00
SEM RENDA R$ 5.001,00 AT? R$ 7.000,00
CONTA POUPAN?A (Somente para os bancos abaixo. Assinale uma op??o)
BRADESCO (237) BANCO DO BRASIL (001)
ITA? (341)
CAIXA ECON?MICA FEDERAL (104)
AG?NCIA
CONTA
NRO.
D/V
NRO.
D/V
AT? R$ 1.000,00 R$ 7.001,00 AT? R$ 10.000,00
R$ 1.001,00 AT? R$ 3.000,00 ACIMA DE R$ 10.000,00
CONTA CORRENTE (todos os bancos)
BANCO
Nome
NRO
AG?NCIA
CONTA
NRO.
D/V
NRO.
D/V
(Informar d?gito se existir)
(Informar d?gito se existir)
(Informar d?gito se existir)
(Informar d?gito se existir)
Declaro que os dados banc?rios s?o de minha titularidade e, comprovada a cobertura securit?ria para o sinistro, autorizo a Seguradora L?der a efetuar o pagamento da indeniza??o do Seguro DPVAT, mediante o cr?dito na referida ag?ncia e conta. Ap?s efetivado o cr?dito, reconhe?o e dou plena quita??o do valor indenizado.
______________________, ________ de__________________________de____________ Local e Data
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Campo 1 - Assinatura do Benefici?rio
Campo 2 - Assinatura do Representante Legal
FAPPF.001 V001/2017
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