PROPOSTA DE INSCRIÇÃO - SulAmerica
|Preencher datilograficamente ou em letra de forma legível. |
|Status da Proposta |Matrícula |Nº Proposta |Dados do Corretor |Código SUSEP |
|Alteração Inclusão | | | | |
|Estrutura de Produção | | | | |
|UOP Emissão: |UOP Negócio: |Estrutura de Apoio: |Ação de Apoio: |Estr. de Venda: |
|Identificação |
|Empresa Averbadora |CNPJ / DV |
|Federação Nacional dos Corretores de Seguros Privados Capitalização, de Previdência Privada e das Empresas Corretoras de |42.564.922/0001-71 |
|Seguros - Fenacor | |
|Identificação do Proponente |
|Nome |CPF / DV |
| | |
|Sexo |Data de Nascimento |Estado Civil |Salário de Contribuição |Nº Matrícula |
| | | | | |
|Ocupação Profissional |Tipo de Documento (RG, RNE, outros)|N° do Documento |Órgão Expedidor/ UF |Data de Expedição |
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|Endereço Residencial Completo (Preenchimento Obrigatório) |Nº / Apto. / Andar / Bloco |
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|Bairro |Cidade |Estado |CEP |
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|Data de Admissão |Telefone Residencial |Telefone Comercial |E-mail |
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|Responsável Legal (Em caso de participante menor de 18 anos de idade). Obrigatória assinatura abaixo. |
|Nome |CPF /DV |
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| Data de Nascimento |RG nº |Órgão Expedidor |Data de Expedição |Sexo |Grau de Parentesco |
| | | | |F M | |
|Composição da Carteira de |Sulagroup Fix 100 FI RF |Sulagroup Mix 15 IV FI Multimercado |Sulagroup Mix 30 IV FI Multimercado |
|Investimentos |Processo Susep 15414.000780/2004-35 |Processo Susep 15414.001909/2005-11 |Processo Susep 15414.001908/2005-69 |
| |CNPJ 03.077.322/0001-27 TAF 1,0% |CNPJ 03.077.193/0001-77 TAF 1,5% |CNPJ 04.061.652/0001-97 TAF 1,5% |
|Normal Participante |R$ | % Salário |R$ | % Salário |R$ | % Salário |
|Complementar Participante |R$ | % Salário |R$ | % Salário |R$ | % Salário |
|Características do plano no período de contribuição |Características do plano de Renda no período de gozo do benefício |
|* Resgate, Portabilidade Externa: 60 dias * Portabilidade Interna: 30 dias |* Repasse de excedente financeiro da reserva de benefícios concedidos: 80% |
|* Carregamento sobre o valor das contribuições pagas: Aposentadoria: 0% / Risco: |* Atualização monetária do benefício concedido: IGP-M/ FGV |
|15% | |
|* Atualização Monetária das Contribuições de Renda e Risco: IGP-M/ FGV | |
|Regime Tributário – Indicar a Opção Desejada |O plano está sujeto ao regime de tributação da Tabela |
|Tabela Progressiva, de acordo com o valor de resgate e/ou benefício. |Progressiva, sendo-me facultado até o último dia útil do mês |
|Tabela Regressiva, de acordo com os prazos de acumulação a partir de cada contribuição |subsequente à minha inscrição a opção pelo regime de tributação |
|efetivada. |da Tabela Regressiva. A opção pela Tabela Regressiva é |
| |irrevogável e irretratável. |
|Benefício de Aposentadoria: Renda Mensal Vitalícia Idade Prevista para Concessão do Benefício: anos de |
|idade |
|Benefícios de Risco |Pensão ao Cônjuge/ Companheira (o) |
| |Processo SUSEP nº 15414.004202/2005-59 |
|Este campo deverá ser preenchido, somente para dependentes: |
|Forma de Pagamento |Banco arrecadador |Pagamento (Dia) |
|Ficha de Compensação (Boleto Bancário) |001-Banco do Brasil 409 – Unibanco | |
| Débito em Conta Corrente |Código do Banco |Código da Agência |Nome da Agência |Conta Corrente nº. |Débito (Dia) |
|Unibanco Itaú Bradesco Real Banco do Brasil | | | | | |
|Dados Cadastrais dos Beneficiários para efeito de devolução de Reserva |
|Nome Completo |Data de Nascimento |Parentesco |Pensão aos Menores |Pensão Prazo Certo|Pecúlio |Dev. Reserva |
| | | | % | % | % | |
| | | | | | |% |
|Nome Completo |Data de Nascimento |Parentesco |Pensão aos Menores |Pensão Prazo Certo|Pecúlio |Dev. Reserva |
| | | | % | % | % | |
| | | | | | |% |
|Nome Completo |Data de Nascimento |Parentesco |Pensão aos Menores |Pensão Prazo Certo|Pecúlio |Dev. Reserva |
| | | | % | % | % | |
| | | | | | |% |
OBS.: Na ausência de identificação de beneficiários será observado o que dispuser a legislação em vigor.
DECLARAÇÃO PESSOAL
Pela assinatura da presente Proposta de Inscrição declaro expressamente que:
1. Sou responsável pelas minhas informações cadastrais acima prestadas, bem como de meus beneficiários, as quais passam a integrar o Contrato de Adesão celebrado com a Sul América Seguros de Vida e Previdência S.A. , que fica, desde já, autorizada a utilizá-las, em qualquer época, no amparo ou na defesa de seus direitos;
2. Sou responsável pela atualização e veracidade dos meus dados cadastrais, bem como dos beneficiários acima designados, comprometendo-me a fornecer, quando solicitado, os documentos pertinentes;
3. Estou ciente que a assinatura desta Proposta implica a minha adesão a todos os planos constantes nesta proposta de inscrição e que tive prévio e expresso conhecimento das disposições dos regulamentos dos planos e do contrato de adesão, cujas condições concordo plenamente, estando ciente que deverei preencher formulário específico para realizar qualquer alteração em relação aos referidos planos.
4. A política de Investimento dos Fundos de Investimento Financeiro vinculado ao Plano é a aplicação dos recursos em títulos de Renda Fixa e/ou Variável, nas modalidades e dentro dos critérios de diversificação e composição admitidos pela Regulamentação vigente;
5. A Sul América Seguros de Vida e Previdência S.A. terá o prazo de 15 (quinze) dias, contados a partir da data de protocolo desta Proposta de Inscrição, para a análise e aceitação da mesma. Caso não seja aceita, o valor atualizado da primeira contribuição será devolvido ao proponente e a proposta cancelada;
6. Concordo em receber as informações relativas ao meu plano, conforme abaixo indicado, podendo a forma ser alterada a qualquer momento, mediante solicitação à Sul América Seguros de Vida e Previdência S.A.: por meio impresso ou através de meio eletrônico.
Autorização:
Conhecendo os termos e condições do Contrato/Regulamento do Plano em questão, à Sul América Seguros de Vida e Previdência S.A. :
Solicito a minha inclusão no Plano, declarando concordar plenamente com as condições do mesmo, e declaro que efetuarei o pagamento das contribuições de acordo com a opção descrita acima.
Não autorizo a minha inclusão no Plano, por não concordar com as suas condições.
| Local e Data: |
|Assinatura do Proponente |Assinatura Pais/Tutor /Curador |Assinatura da Averbadora |
|Os menores de 16 ou 18 anos serão, respectivamente, representados ou assistidos pelos pais, tutores ou curadores. |
|Declaração Pessoal de Saúde |
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|Esta Declaração deverá ser preenchida pelo próprio Proponente, em letra de próprio punho e sem rasuras. |
|Para uso da SulAmérica |
|Conferido em |Visto |Aceita sem carência Recusada |Data |Visto |
| | |Aceita com carência | | |
|Identificação do Proponente |
|Nome |CPF / DV |
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|Dados |
|1. Idade, Peso e Altura |
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|2. Pratica competições desportivas, pára-quedismo ou exerce atividade, em caráter profissional ou amador, a bordo de aeronaves que não sejam de linhas |
|regulares? Favor informar qual. |
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|3. É portador de alguma moléstia ou doença (inclusive profissional) que o obrigue a consultar médicos, fazer exames ou tomar algum medicamento periodicamente? |
|Em caso afirmativo, favor informar qual e a periodicidade. |
| |
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|4. Já foi submetido a tratamento clinico (inclusive punção ou biopsia), cirúrgico, tratamento com radioterapia, quimioterapia, cobaltoterapia ou de |
|reabilitação em regime de internação (inclusive para tratamento de dependência química de álcool ou droga)? Em caso afirmativo, favor informar quando, onde e |
|motivo. |
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|5. É ou foi portador de alguma deficiência de sentidos (visão ou audição), defeitos físicos em membros ou órgãos? Cite-os, indicando o grau de redução |
|funcional e se necessita de auxílio de pessoas, assistência mecânica, óculos ou lentes de contato de grau. |
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|6. Tem diabetes, sofre ou sofreu de alterações de níveis pressóricos (hipertensão arterial), tem ou teve problema circulatório ou vascular? Em caso afirmativo |
|informar qual e quando esteve em tratamento. |
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|7. Tem ou teve algum problema, ou já realizou exames cardiológicos para detectar alguma doença do coração tal como, angina, arritmias cardíacas, infarto do |
|miocárdio, doença das válvulas do coração ou outras patologias do coração e suas artérias? |
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|8. Tem ou teve alguma das seguintes situações: Acidente Vascular Cerebral, Doença de Alzheimer, Doença de Parkinson, esclerose múltipla, doença neurológica |
|degenerativa, tumores (benigno ou maligno), doença do sangue ou auto-imune? Em caso afirmativo, favor informar qual, diagnóstico e tratamento adotado. |
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|9. Tem ou teve algum problema pulmonar ou doença psiquiátrica (depressão ou distúrbios de comportamento)? Em caso afirmativo, favor informar qual e o |
|tratamento e medicação adotados. |
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|10. Tem ou teve problemas nas articulações, nos ossos, nervos ou na coluna (desvios, fraturas ou hérnias de disco)? Em caso afirmativo, favor informar qual e |
|tratamento adotado. |
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|11. Realizou ou está realizando exames específicos para detectar alguma doença nos últimos 5 (cinco) anos, inclusive infecto-contagiosas, AIDS ou outras |
|doenças sexualmente transmissíveis, ou para a realização de cirurgia? Em caso afirmativo, especificar o(s) tipo(s) de exame(s), data da realização e o(s) |
|resultado(s). |
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|12. Possui outro(s) seguro (s) de vida, acidentes pessoais e/ou plano de previdência em vigor nesta data ou teve alguma proposta recusada ou pendente de |
|aceitação? Em caso afirmativo, especifique os respectivos valores e Seguradoras. |
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|13. Já foi seqüestrado ou sofreu ameaças de seqüestro ou de morte? |
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|Declaração Pessoal |
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|Declaro que nada omiti em relação ao meu estado de saúde, ao fornecer de próprio punho informações completas e verdadeiras, ciente de que quaisquer omissões ou|
|falsidades nelas contidas tornarão nula esta proposta, nos termos da legislação vigente. |
| |
|Outrossim, autorizo médicos, hospitais, clínicas ou quaisquer entidades públicas ou privadas a prestar, à Companhia, informações relacionadas ao meu estado de |
|saúde ou sobre moléstias que eu tenha sofrido ou que venha a sofrer, bem como resultados de exames e tratamentos instituídos, isentando desde já de qualquer |
|responsabilidade que implique em ofensa ou quebra do sigilo profissional. |
|Local e data |Assinatura do Proponente |
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