DADOS SEGURADO / CORRETOR



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|Filial |[pic][pic] |Apólice nº. |Data |

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|Sinistrado |Sinistro nº. |

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|DOCUMENTOS DE REGISTRO |

|[pic] Aviso de sinistro preenchido pelo médico, estipulante e beneficiário. |

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|DOCUMENTOS BÁSICOS |

| |TITULAR |CÔNJUGE |

|DOCUMENTOS | | |

|Cópia RG; |[pic] |[pic] |

|Cópia CPF; |[pic] |[pic] |

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|Comprovante de residência; |[pic] |[pic] |

|Cópia da Certidão de Casamento atualizada (emitida após o óbito do Segurado); |[pic] |[pic] |

|Certidão de Nascimento, quando menor de 18 anos e não houver carteira de identidade; |[pic] |[pic] |

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|Cópia da Carteira de Habilitação (somente quando o segurado era o condutor do veículo); |[pic] |[pic] |

|Cópia do CRLV (Certificado de Registro e Licenciamento do Veículo). |[pic] |[pic] |

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|DOCUMENTOS DA EMPRESA |

|[pic]Cópia da Carteira de Trabalho (Pág. Identificação do Segurado e Registro no |[pic]Cópia da Ficha de Registro de Empregado (frente e verso); |

|Estipulante e informações cônjuge/companheira); |[pic]Cópia da GFIP/SEFIP/CAGED do mês de ocorrência do sinistro e dos dois |

|[pic]Cópia do termo de rescisão de contrato de trabalho; |últimos meses antecedentes. |

|[pic]Cópia dos 3 últimos holerites; | |

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|DOCUMENTOS DOS BENEFICIÁRIOS |

|[pic]Cópia do RG; |[pic]Certidão de Nascimento, quando menor de 18 anos e não houver; |

|[pic]Cópia do CPF; |[pic]carteira de identidade; |

|[pic]Cópia do termo de Curatela, no caso de Beneficiário(s) incapaz(es); |[pic]Declaração de Únicos Herdeiros; |

|[pic]Declaração de únicos filhos assinada; |[pic]Comprovante de recebimento de benefício do INSS |

|[pic]Comprovante de Dependente do INSS e/ou do Imposto de Renda; |(pensão por morte); |

|[pic]Comprovante de conta conjunta; |[pic]Comprovante de residência em comum; |

|[pic]Declaração de Convivência Marital; |[pic]Comprovante de residência dos beneficiários; |

|[pic]Cópia de Contrato de Bem em Comum (comprovação companheira); |[pic]Autorização para Crédito em Conta Corrente; |

| |[pic]Formulário – Termo de Cessão de Direitos. |

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|COBERTURA DE MORTE |

|[pic]Cópia da Certidão de Óbito do Segurado ou Dependente; |[pic]Cópia do exame anatomopatológico que diagnosticou a doença do Segurado. |

|SE PRESTAMISTA |

|[pic]Cópia do Contrato Social atualizado em caso de segurado pessoa jurídica; |[pic]Cópia do Contrato e seus aditivos referentes ao compromisso assumido pelo|

|[pic]Declaração do Estipulante informando o valor atual do compromisso a ser |Segurado; |

|quitado, demonstrando sua evolução desde a contratação; |[pic]Cópia do Termo de Cessão e transferência de cota, quando houver. |

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|COBERTURA DE MORTE ACIDENTAL (Adicionais à cobertura de Morte) |

|[pic]Cópia Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT; |[pic]Cópia do Exame de Corpo de Delito; |

|[pic]Cópia do Boletim de Ocorrência ou Certidão de Ocorrência Policial (se for |[pic]Cópia do Laudo de Dosagem alcoólica e/ou Toxicológico, caso esta informação |

|o caso); |não conste do Exame de Corpo de Delito; |

|[pic]Laudo do IC (Instituto de Criminalística) ou Laudo Pericial do Local do |[pic]Cópia do Auto de Reconhecimento de cadáver; |

|Acidente se houver; |[pic]Principais peças do Inquérito; |

|COBERTURA DE INVALIDEZ PERMANENTE TOTAL OU PARCIAL POR ACIDENTE |

|[pic]Radiografias que o segurado necessitou realizar; |[pic]Guia de internação hospitalar (quando houver); |

|[pic]Cópia da Carteira de habilitação (em casos onde o Segurado era o condutor do|[pic]Cópia Comunicação de Acidente de Trabalho – CAT (se for o caso); |

|veículo); |[pic]Cópia do Laudo da Perícia do local do acidente (quando houver); |

|[pic]Cópia do Boletim de Ocorrência ou Certidão de Ocorrência Policial; |[pic]Atestado de alta médica definitiva, discriminando as sequelas deixadas pelo |

|[pic]Outros laudos e exames médicos onde se esclarece/comprova o grau da |acidente, e se o Segurado encontrava-se em tratamento quando da entrega do aviso |

|invalidez do segurado; |de sinistro. |

|SE APP SEGURADO PRINCIPAL OU PASSAGEIRO |

|[pic]Cópia do Laudo de Dosagem Alcoólica e/ou Toxicológico, caso esta informação |[pic]Cópia do Laudo de Exame de Corpo Delito (IML). |

|não conste do Laudo de Exame de Corpo Delito; | |

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|COBERTURA DE INVALIDEZ FUNCIONAL PERMANENTE TOTAL POR DOENÇA |

|[pic]Cópia do exame anatomopatológico que diagnosticou a doença do Segurado; |[pic]Laudo médico confirmando o diagnóstico e comprovando a invalidez funcional |

|[pic]Exames complementares realizados para o diagnóstico, acompanhamento e |permanente total por doença; |

|comprovação da doença incapacitante; |[pic]A avaliação da perda cognitiva deverá incluir além dos testes de memória, |

| |exames de sangue e imagens do cérebro (tomografia, PET, SPECT, ressonância |

| |magnética entre outros). |

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|COBERTURA DE DESPESAS MÉDICAS, HOSPITALARES E ODONTOLÓGICAS |

|[pic]Notas Fiscais e recibos originais; |[pic]Receitas médicas; |

|[pic]Exames radiológicos, ultrassonográficos, tomográficos; |[pic]Relatório do médico-assistente; |

|[pic]Contas Hospitalares; |[pic]Cópia Comunicação de Acidente do Trabalho – CAT (se for o caso); |

|[pic]Cópia do Boletim de Ocorrência ou Certidão de Ocorrência Policial; |[pic]Formulário – Termo de Cessão de Direitos. |

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|COBERTURA DOENÇAS GRAVES |

|[pic]Formulário de declaração médica fornecido pela Seguradora atestando a Doença|[pic]Cópias dos exames comprobatórios com seus respectivos laudos. |

|Grave, assinado pelo médico habilitado (carimbo de identificação e CRM); | |

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|COBERTURA DE FILHOS (QUANDO MENOR DE 14 ANOS) |

|[pic]Cópia da certidão de óbito do filho do segurado; |[pic]Nota(s) fiscal(s) e recibo(s) originais referentes às despesas com o |

|[pic]Cópia do RG, CPF e comprovante de residência do contratante das despesas com|funeral. |

|o funeral; | |

X

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|OUTROS |

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|A documentação acima listada não é restritiva. A Sompo Seguros S.A. poderá, se for o caso, solicitar outros documentos que se façam necessários, durante o processo|

|de análise do sinistro para sua completa liquidação, uma vez que cada caso tem sua particularidade. |

Controle de Processo

|Setor |Filial / Central |Apoio Adm. |Cobertura Fat / Mass |Gestor Fat / Mass |Sinistro |

|Data Recebimento: |      |      |      |      |      |

|Data Envio: |      |      |      |      |      |

|Nome / Rubrica: |      |      |      |      |      |

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Guia de Remessa - Sinistro Vida

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