Información de la red de servicios médicos | A partir del ...

Informaci?n de la red de servicios m?dicos | A partir del 1 de enero de 2018

Estimado empleador:

En Texas Mutual Insurance Company, nos hemos comprometido con la seguridad de los trabajadores de Texas. Como extensi?n de dicho compromiso, WorkWell, TX act?a para garantizar una atenci?n de calidad a los empleados que sufran lesiones en el trabajo.

WorkWell, TX es una red de servicios m?dicos de compensaci?n para trabajadores, certificada por el estado de Texas. Al elegir la opci?n de red de Texas Mutual, mantiene los costos bajos con los descuentos de la red y nuestra determinaci?n para que los trabajadores lesionados vuelvan sanos y salvos a sus trabajos. Los proveedores que tratan a sus empleados han sido elegidos por su trayectoria comprobada de ?xito con lesiones y enfermedades laborales.

Una red que ofrece atenci?n de alta calidad, mejores resultados y ahorro en los costos es una ventaja tanto para usted como para sus empleados.

Para que sus empleados se familiaricen con WorkWell, TX, incluimos este paquete con informaci?n y recursos, que los empleados deben leer y firmar. Para comenzar, revise la lista de control de abajo para ver lo que usted y su fuerza laboral tienen que saber y hacer en caso de que se produzcan lesiones.

Lista de control para el empleador

1. Revise el paquete. 2. Publique la Notificaci?n de requisitos de la red en un ?rea de uso com?n donde los empleados

puedan verla. 3. Distribuya la Notificaci?n de requisitos de la red a los empleados cuando inicie el programa, dentro de

los 3 d?as despu?s de contratar a un empleado y al momento en que se produzca una lesi?n. Lleve un registro de c?mo, cu?ndo, d?nde y a qui?n entreg? la Notificaci?n de los requisitos de la red. 4. Solicite a todos los empleados que firmen el formulario de Confirmaci?n del empleado y cons?rvelo en el legajo de personal de cada empleado. (Los empleados que se nieguen a firmar estar?n sujetos igualmente a los requisitos de la red. La negativa a firmar la confirmaci?n debe registrarse en el legajo de personal del empleado). 5. Cuando se produzca una lesi?n, informe de inmediato a Texas Mutual y, si es necesario, provea o coordine el traslado del empleado lesionado hasta el proveedor de la red o el centro de emergencias, seg?n corresponda. 6. Las lesiones laborales deben ser tratadas por m?dicos aprobados por la red. Consulte el directorio de proveedores en l?nea, disponible en , para ver la lista de proveedores de la red. Si usted o un empleado lesionado necesitan ayuda para encontrar a un proveedor, pueden llamar a WorkWell, TX al (844) 867-2338.

Gracias por elegir a WorkWell, TX. Si tiene alguna pregunta, comun?quese con nosotros al (844) 867-2338 o visite .

Atentamente,

Equipo de asistencia de WorkWell, TX (844) 867-2338

Notificaci?n de los requisitos de la red

(Publicar en una ?rea visible para todos los empleados)

Su empleador ha elegido a WorkWell, TX para que sea su red certificada de servicios m?dicos de compensaci?n para trabajadores, en asociaci?n con Texas Mutual Insurance Company, una compa??a de seguros de compensaci?n para trabajadores. WorkWell, TX administrar? los servicios m?dicos y el tratamiento que usted reciba en caso de sufrir una lesi?n en el trabajo o de que se le diagnostique una enfermedad ocupacional mientras trabaja aqu?. Los m?dicos de WorkWell, TX est?n capacitados para tratar lesiones y enfermedades laborales, y lograr que las personas vuelvan a trabajar y a tener una vida productiva.

La informaci?n de este paquete le ayudar? a solicitar atenci?n m?dica, y explica lo que debe hacer si sufre una lesi?n en el trabajo.

Qu? debe hacer si sufre una lesi?n en el trabajo

Si sufre una lesi?n en el trabajo, informe al empleador de inmediato. El empleador responder? todas las preguntas que usted tenga acerca de c?mo solicitar tratamiento a trav?s de WorkWell, TX. Si tiene preguntas sobre el tratamiento, tambi?n puede comunicarse con Texas Mutual. Nuestro objetivo com?n con el empleador es lograr que usted regrese al trabajo cuanto antes y de la manera m?s segura posible.

La lista de los m?dicos de la red que atienden en su ?rea de servicio se encuentra disponible en texasmutual. com o descargando la aplicaci?n m?vil de WorkWell, TX. Si necesita ayuda, puede comunicarse con nosotros al (844) 867-2338 o a la siguiente direcci?n.

WorkWell, TX Attn: Network Services PO Box 12029 Austin, TX 78711-2029

En caso de emergencias

Si sufre una lesi?n y es de emergencia, deber? solicitar tratamiento de inmediato en el centro m?dico m?s cercano. Esto tambi?n aplica si sufre una lesi?n fuera del ?rea de servicio. Para recibir atenci?n de emergencia, no se requiere aprobaci?n previa. La ley de Texas define una "emergencia m?dica" como una afecci?n que se presenta de forma repentina.

Despu?s de que le atiendan para tratar la emergencia, es posible que necesite seguir recibiendo atenci?n. En ese caso, tendr? que seleccionar a un m?dico de la red de WorkWell, TX. El m?dico elegido supervisar? la atenci?n que reciba por la lesi?n. Excepto en emergencias, para consultar a otros proveedores o especialistas de salud, deber? obtener una derivaci?n de su m?dico de tratamiento.

Atenci?n en casos que no son de emergencia

Informe a su empleador sobre la lesi?n lo antes que pueda. Busque a un m?dico de tratamiento de la red en o descargando la aplicaci?n m?vil de WorkWell, TX. Acuda a ese m?dico para recibir tratamiento.

Es posible que el tratamiento prescrito por el m?dico necesite ser aprobado con anticipaci?n. Para un tratamiento espec?fico, el m?dico tendr? que solicitar la aprobaci?n de la red antes de brindar el tratamiento o servicio. Una vez que complete el tratamiento aprobado, podr?a requerir m?s atenci?n m?dica.

Elecci?n del m?dico de tratamiento

Si se lesiona en el trabajo pero no es una emergencia, y vive en el ?rea de servicio de la red, deber? elegir a un m?dico de tratamiento de la red de WorkWell, TX. Esto es necesario para que WorkWell, TX cubra los costos de la atenci?n. Si est? afiliado a una organizaci?n para el mantenimiento de la salud (Health Maintenance Organization, HMO), puede elegir como m?dico de tratamiento a su m?dico de cabecera en la HMO. Para ello, debe haber elegido a dicho m?dico como m?dico de cabecera antes de sufrir la lesi?n. Nosotros aprobaremos al m?dico elegido de la HMO, si este acepta los t?rminos contractuales de la red y cumple con las leyes aplicables.

Para ver una lista de los m?dicos de la red que atienden en su ?rea, visite o descargue la aplicaci?n m?vil de WorkWell, TX. El directorio de proveedores de WorkWell, TX se actualiza todos los meses. Los m?dicos que hablen espa?ol o que no acepten m?s pacientes nuevos estar?n se?alados con un icono en el registro.

Si su m?dico de tratamiento abandona la red, le notificaremos por escrito. Tendr? derecho a elegir a otro m?dico de tratamiento en el directorio de la red. Si su m?dico abandona la red y usted est? siendo tratado por una afecci?n aguda o potencialmente mortal, el m?dico puede solicitar continuar trat?ndolo durante 90 d?as m?s si la interrupci?n del tratamiento puede ser perjudicial para usted.

Si vive fuera del ?rea de servicio, puede solicitar una revisi?n del ?rea de servicio llamando a WorkWell,TX. Deber? presentar pruebas para respaldar su solicitud. WorkWell, TX le informar? su decisi?n dentro de los siete d?as despu?s de recibir la solicitud. Si no est? de acuerdo con la decisi?n final de WorkWell, TX, tiene derecho a presentar una queja ante el Departamento de Seguros de Texas. En la queja, debe incluir su nombre, direcci?n, n?mero de tel?fono, una copia de la decisi?n de WorkWell, TX y las pruebas que haya enviado a WorkWell, TX para la revisi?n. El formulario de quejas se encuentra disponible en tdi., o se puede solicitar por escrito a:

Managed Care Quality Assurance Office Mail Code 103-6A Texas Department of Insurance PO Box 149104 Austin, Texas 78714-9104

Mientras aguarda que WorkWell, TX tome una decisi?n o que el Departamento de Seguros de Texas revise su queja, se espera que siga usando igualmente la red para todos los servicios m?dicos que necesite. Si se decide que usted vive dentro del ?rea de servicio de la red, se le podr? exigir que pague los servicios m?dicos que haya recibido fuera de la red.

Cambio de m?dico

Si no est? satisfecho con el primer m?dico elegido, puede seleccionar a otro m?dico de tratamiento en el directorio de la red. Nosotros no rechazaremos su decisi?n de consultar a un m?dico de tratamiento diferente. Para poder cambiar de m?dico de tratamiento por segunda vez, deber? obtener el permiso de la red, llamando al (844) 867-2338.

Derivaciones

No es necesario obtener una derivaci?n en casos de emergencia. Todas las derivaciones para atenci?n m?dica y especialistas que no sean de emergencia se deben solicitar al m?dico de tratamiento. La red pondr? a disposici?n todos los servicios m?dicos que solicite de forma oportuna, seg?n lo exija su afecci?n. Esto incluye las derivaciones. Todos los servicios m?dicos, que incluyen las derivaciones, estar?n disponibles dentro de los 21 d?as posteriores a la solicitud.

Aprobaciones fuera de la red

WorkWell, TX debe aprobar todas las derivaciones a proveedores fuera de la red del m?dico de tratamiento o especialista antes de que pueda consultar a dichos proveedores. Si necesita solicitar la aprobaci?n, llame al (844) 867-2338.

Pago de servicios m?dicos

Los m?dicos de la red han acordado solicitar el pago de los tratamientos que usted reciba a Texas Mutual. Estos no le exigir?n a usted que abone los tratamientos. Si recibe tratamiento de un m?dico que no se encuentra en la red, sin la aprobaci?n previa de WorkWell, TX, tendr? que pagar el costo de dicha atenci?n. Solo se podr?n cubrir los costos m?dicos de tratamientos brindados por proveedores fuera de la red si se presenta alguna de las siguientes situaciones:

? Necesita recibir atenci?n de emergencia. Debe acudir al hospital o centro de emergencias m?s cercano.

? No vive dentro del ?rea de servicio de la red. ? El m?dico de tratamiento o especialista le deriva a un proveedor o centro m?dico fuera de

la red y WorkWell, TX aprueba la derivaci?n. ? Ha elegido a un m?dico de cabecera de su HMO. El m?dico debe aceptar los t?rminos

contractuales de la red y cumplir con las leyes aplicables.

Autorizaci?n previa, determinaci?n adversa y revisi?n independiente

La lista de procedimientos y servicios que requieren autorizaci?n previa se encuentra disponible en . La lista que contiene este paquete no tiene como fin ser exhaustiva, ya que el cuidado de la salud es una ciencia en constante evoluci?n. Los procedimientos y tratamientos que requieren aprobaci?n previa tambi?n cambian. Los proveedores de tratamiento deber?n verificar los requisitos de autorizaci?n previa, consultando la lista actualizada en .

Si WorkWell, TX rechaza la solicitud, usted o el m?dico solicitante pueden pedir que se revise la decisi?n. Si el resultado sigue siendo insatisfactorio, usted, el proveedor o la persona que act?a en su nombre pueden solicitar una revisi?n independiente. El agente de autorizaci?n previa proporcionar? al grupo de revisi?n independiente todos los registros m?dicos pertinentes que se relacionen con la lesi?n. Tambi?n podr? indicar las pautas de tratamiento que se siguieron y la lista de m?dicos que le atendieron a usted.

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