How ready are you to change your behaviors - of St. Louis



Name: FORMTEXT ????? Date: FORMTEXT ?????Address: FORMTEXT ????? Phone number: FORMTEXT ?????DOB: FORMTEXT ????? Age: FORMTEXT ????? Physician: FORMTEXT ????? Nutrition Assessment: Most recent Total cholesterol: FORMTEXT ????? LDL-cholesterol: FORMTEXT ????? HDL-cholesterol: FORMTEXT ????? Triglycerides: FORMTEXT ????? A1c FORMTEXT ????? Blood sugar FORMTEXT ????? Blood pressure: FORMTEXT ?????Ht: FORMTEXT ????? Wt: FORMTEXT ????? Recent Change? FORMTEXT ?????BMI: FORMTEXT ????? Medical Conditions (Please list all conditions) FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Number of meals eaten in restaurants per week is:Type is mostly: FORMCHECKBOX fast food FORMCHECKBOX not fast foodFood Allergies: FORMTEXT ?????Gastrointestinal issues: Do you have a regular bowel movement? FORMTEXT ?????Gastrointestinal issues may include diarrhea, constipation, acid reflux, irritable bowel syndrome (IBS)Please explain: FORMTEXT ?????How many alcoholic beverages do you consume per day? FORMTEXT ?????How many do you consume per week? FORMTEXT ?????How many do you consume per month? FORMTEXT ?????Tobacco use: FORMTEXT ????? Do you exercise? FORMTEXT ????? Type: FORMTEXT ?????Minutes each time: FORMTEXT ????? Number of times per week: FORMTEXT ?????Do you have any limitations? FORMTEXT ????? Highest education level: FORMTEXT ?????Employment: FORMCHECKBOX FT FORMCHECKBOX PT FORMCHECKBOX Retired FORMCHECKBOX No work Type of work: FORMTEXT ?????Work is: FORMCHECKBOX physically active FORMCHECKBOX not activeHow ready are you to change your behaviors?:low=0 FORMCHECKBOX moderate=5 FORMCHECKBOX high=7 FORMCHECKBOX very high=10 FORMCHECKBOX Things in your life that would make behavior change more difficult(Examples: lost my job, living situation has just changed): FORMTEXT ?????Do you have any physical, emotional, or financial safety concerns you wish to discuss? FORMTEXT ?????What do you want to get out of the conversation today? FORMTEXT ?????Day 1 AmountFood ConsumedBREAKFASTTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????SNACKTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????LUNCHTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????SNACKTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????DINNERTime FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????SNACKTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Day 2AmountFood ConsumedBREAKFASTTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????SNACKTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????LUNCHTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????SNACKTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????DINNERTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????SNACKTime: FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? 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