Coren-RS | Conselho Regional de Enfermagem do Rio Grande ...
REQUERIMENTO DE INSCRIÇÃO / REINSCRIÇÃO
(Preencher no computador)
INFORMAÇÕES PESSOAIS
NOME COMPLETO:
CPF:
CEP RESIDENCIAL:
ENDEREÇO:
NUMERO COMPLEMENTO:
BAIRRO: CIDADE:
E-MAIL:
TELEFONE FIXO: CELULAR:
DOCUMENTOS:
IDENTIDADE: ÓRGÃO EMISSOR:
DATA DA EMISSÃO:
TITULO ELEITORAL: ZONA: SEÇÃO:
REGISTRO MILITAR:
SEXO: ESTADO CIVIL:
NACIONALIDADE: DATA DE NASC:
NATURALIDADE: ESTADO:
NOME DO PAI:
NOME DA MÃE:
O requerente é portador de necessidades especiais (Sim / Não):
Informar o grau ou nível de deficiência usando o código de classificação internacional de doenças (CID):
Vem, nos termos da legislação vigente, requerer ao Conselho Regional de Enfermagem se digne conceder-lhe:
INSCRIÇÃO DEFINITIVA NA CATEGORIA DE:
REINSCRIÇÃO NA CATEGORIA DE:
REGISTRO DE ESPECIALIZAÇÃO EM:
(Preencher próprio punho as informações abaixo, imprimir e enviar digitalizado)
Pelo presente, comprometo-me a manter sempre atualizados meus endereços residencial e profissional.
Declaro, sob a penas da Lei, que as informações aqui prestadas são verdadeiras e que os dados lançados foram conferidos por mim.
_________________ (cidade), ______ (dia mês) / _____________ (mês) / ___________ ano
Assinatura do requerente: _______________________________________________
................
................
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