1a Wat is de volledige naam en het adres van uw stichting ...



Let op: je kunt alleen je eigen initiatief aanmelden! Uiteraard kunt je anderen wel attenderen op de Appeltjes van Oranje. Graag zelfs! Zij moeten echter zelf dit formulier invullen.Lees voor het invullen van het formulier eerst onderstaande criteria. Meer informatie over de procedure en de richtlijnen staat op oranjefonds.nl/appeltjes. Criteria Bij aanmelding moet het initiatief:Gestart zijn door iemand die geboren is tussen 1982 en 2001;worden georganiseerd vanuit een organisatie.zich richten op het sociaal verbinden of meedoen van groepen (kwetsbare) mensen;minimaal actief zijn sinds 1 mei 2016;zich in de afgelopen jaren bewezen hebben;zorgen voor herhaalde ontmoeting tussen deelnemers over een langere periode;worden uitgevoerd met hulp van vrijwilligers;aantoonbaar lokaal draagvlak hebben.actief zijn in het Koninkrijk der Nederlanden;Bij aanmelding moet de organisatieEen stichting, vereniging of co?peratie zijn met een onafhankelijk bestuur;niet in financi?le nood verkeren en ook zonder de prijs kunnen voortbestaan;nog nooit eerder een Appeltje van Oranje hebben gewonnen.Mail het volledig ingevulde formulier mét alle gevraagde bijlagen naar: appeltjesvanoranje@oranjefonds.nl LET OP: alleen complete voordrachten die uiterlijk 29 september 2017 bij ons binnen zijn, kunnen in aanmerking komen voor een Appeltje van Oranje 2018.Indien u geselecteerd wordt voor de lokale voorronde, dan hoort u dat in week 41 van ons. De voorronde voor Caribisch Nederland vindt plaats op 5 november op Cura?ao.1. AlgemeenWat is de volledige naam en het adres van je organisatie?Naam organisatie: Naam project: PostadresStraat/Postbus:Huisnummer:Postcode:Plaats:Telefoon algemeen:Website:Eiland:BezoekadresStraat:Huisnummer:Postcode:Plaats:KvK nummer: Aantal (betaalde) medewerkers: Aantal vrijwilligers: Opgericht in (je organisatie moet minimaal sinds mei 2016 operationeel zijn):Wat is de organisatievorm? FORMCHECKBOX Stichting FORMCHECKBOX BV/NV FORMCHECKBOX VOF FORMCHECKBOX Eenmanszaak / ZZP FORMCHECKBOX Vereniging FORMCHECKBOX Overheid FORMCHECKBOX Informeel / WerkgroepDoelgroepen: (meerdere keuzes mogelijk) FORMCHECKBOX kinderen FORMCHECKBOX jongeren FORMCHECKBOX ouderen FORMCHECKBOX verstandelijk beperkt FORMCHECKBOX lichamelijk beperkt FORMCHECKBOX psychiatrisch beperkt FORMCHECKBOX vrouwen FORMCHECKBOX mannen FORMCHECKBOX minderheden FORMCHECKBOX (ex)gedetineerden FORMCHECKBOX overig, namelijk:Werkterrein: (meerdere keuzes mogelijk) FORMCHECKBOX zorg FORMCHECKBOX sport/cultuur/recreatie FORMCHECKBOX maatschappelijk/welzijn FORMCHECKBOX onderwijs FORMCHECKBOX natuur/milieu FORMCHECKBOX overig, namelijk:Contactgegevens initiatiefnemer(s):Geslacht: FORMCHECKBOX Man FORMCHECKBOX vrouwVoornaam: Voorletters:Tussenvoegsel: Achternaam: Titel(s): Geboortedatum: Functietitel: E-mail: Telefoon (vast): Telefoon (mobiel): Beschrijf kort enkele concrete activiteiten ter ondersteuning van je organisatiedoelstelling.Is je organisatie zelfstandig (en dus geen onderdeel van een andere organisatie)? FORMCHECKBOX Ja, zelfstandig FORMCHECKBOX Nee, onderdeel van/aangesloten bij een andere organisatie, namelijk:2. Jouw initiatiefWat is de naam van het initiatief dat je voordraagt?Sinds wanneer is dit initiatief actief?Is de methode van dit initiatief oorspronkelijk door jouw organisatie ontwikkeld? FORMCHECKBOX Ja FORMCHECKBOX NeeWaarom ben je dit initiatief gestart? Wat was de aanleiding en in welke situatie bevindt je doelgroep zich? Wat is het doel van je initiatief? Wat wil je bereiken en waar droom je van?Voor welke groep mensen is dit initiatief bedoeld? Waarom is dat belangrijk? Welke groepen betrek je nog meer? Beschrijf je initiatief. Welke activiteiten onderneem je? Op welke manier verbindt het (kwetsbare) mensen en/of zorgt het er voor dat mensen mee kunnen doen? Hoeveel vrijwilligers zijn betrokken bij je initiatief? Welke rol hebben zij? FORMTEXT ?????Hoe vaak vinden activiteiten plaats? En gedurende welke periode? FORMTEXT ?????Is er sprake van samenwerking met andere partijen? Zo ja, met welke en op welke manier? FORMTEXT ?????Wat zijn de resultaten (bereik en inhoudelijk) van je initiatief? Hoe meet je dat? Waarom vind je dat jouw initiatief een Appeltje van Oranje moet winnen? Wat maakt het zo uniek, bijzonder of succesvol? FORMTEXT ?????3. PitchfilmpjeTer ondersteuning van dit formulier ontvangen wij graag de link naar een filmpje, waarin je binnen een minuut laat zien waarom je dit initiatief gestart bent. 25146069216Link naar het filmpje00Link naar het filmpje4. Financi?nHoe is de financiering van je organisatie geregeld? (meerdere antwoorden mogelijk)(Let op: Om in aanmerking te kunnen komen voor een Appeltje van Oranje, mag uw organisatie en initiatief niet in financi?le moeilijkheden verkeren. Ook zonder deze prijs moet het kunnen voortbestaan. Als uw initiatief behoefte heeft aan financi?le ondersteuning, dan kunt u via een gewone aanvraag bij ons indienen die aan onze richtlijnen moet voldoen.) FORMCHECKBOX Particuliere geldgevers FORMCHECKBOX Subsidie van rijk / provincie / gemeente FORMCHECKBOX Bijdragen uit bedrijfsleven FORMCHECKBOX Bijdragen deelnemers aan activiteiten (lidmaatschap, horeca en dergelijke) FORMCHECKBOX Anders, namelijk:Wat is de exploitatiebegroting van je initiatief op jaarbasis?€ 5. Bijlagen Graag ontvangen wij bij je inzending de volgende bijlagen: Kopie van je geldige legitimatiebewijsDe statuten van je stichting/vereniging.Een recent uittreksel van je organisatie bij de Kamer van KoophandelHet laatste inhoudelijke jaarverslag of een overzicht van de activiteiten van uw organisatie in het afgelopen kalenderjaar. De financi?le jaarrekening van het afgelopen jaar (inclusief balansen en/of inzicht in de spaartegoeden van uw organisatie). ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download