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Itinerario 1 2 3

VIRGINIA HIGH SCHOOL LEAGUE, INC. 1642 State Farm Blvd., Charlottesville, Va. 22911

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Participaci?n atl?tica/Consentimiento de los padres/Formulario de examen

f?sico

Se requiere un formulario firmado por separado para cada a?o escolar desde el 1 de mayo del a?o actual hasta el 30 de junio del a?o siguiente.

Para el a?o escolar

PARTE I: PARTICIPACI?N ATL?TICA

(Para que lo complete y firme el estudiante)

ESCRIBIR EN LETRA DE IMPRENTA CLARA

Hombre Mujer

Nombre

N.? de identificaci?n del estudiante

(Apellido)

(Nombre)

(Inicial del segundo nombre)

Direcci?n particular

Ciudad/C?digo postal

Direcci?n particular de los padres

Ciudad/C?digo postal

Fecha de nacimiento

Lugar de nacimiento

Este es mi

semestre en la escuela secundaria

, y mi

semestre desde que

ingres? en noveno grado. El semestre pasado, asist? a la escuela

y aprob?

asignaturas con cr?dito y este semestre asistir? a

asignaturas con cr?dito. He le?do las reglas resumidas de elegibilidad

del individuo de Virginia High School League que se describen a continuaci?n y considero que soy elegible para representar a mi

escuela actual en atletismo.

REGLAS DE ELEGIBILIDAD DEL INDIVIDUO Para ser elegible para representar a su escuela en cualquier competencia interescolar de atletismo de VHSL, debe cumplir con lo siguiente: ? Ser estudiante regular, leg?timo y en regla de la escuela que representa. ? Estar inscrito en los ?ltimos cuatro a?os de la escuela secundaria. (Los estudiantes de octavo grado pueden ser elegibles para el

equipo universitario j?nior). ? Haberse inscrito a m?s tardar el d?a quince del semestre actual. ? Estar inscrito, para el primer semestre, en cinco asignaturas como m?nimo, o sus equivalentes, ofrecidas por cr?dito y que se

puedan usar para graduarse, y haber aprobado cinco asignaturas, o sus equivalentes, ofrecidas por cr?dito y que se puedan usar para graduarse el a?o inmediatamente anterior o el semestre inmediatamente anterior en escuelas que certifican cr?ditos por semestre. (Consulte con su director los requisitos equivalentes). No repetir cursos, con fines de elegibilidad, por los cuales se haya otorgado cr?dito previamente. ? Estar inscrito, para el segundo semestre, en cinco asignaturas como m?nimo, o sus equivalentes, ofrecidas por cr?dito y que se puedan usar para graduarse, y haber aprobado cinco asignaturas, o sus equivalentes, ofrecidas por cr?dito y que se puedan usar para graduarse el semestre inmediatamente anterior. (Consulte con su director los requisitos equivalentes). ? No participar en ninguna competencia de VHSL durante 365 d?as calendario consecutivos despu?s de una transferencia de escuela a menos que la transferencia se deba a una mudanza familiar. (Consulte con su director las excepciones). ? No haber cumplido 19 a?os al primero de agosto del a?o escolar actual ni antes. ? No haber estado inscrito ni ser elegible para inscribirse en la escuela secundaria durante m?s de ocho semestres consecutivos despu?s de ingresar a noveno grado por primera vez. ? Haber presentado al director un formulario de participaci?n atl?tica/consentimiento de los padres/formulario de examen f?sico completo en su totalidad y firmado adecuadamente en el que se d? fe de que ha sido examinado durante este a?o escolar, de que es apto f?sicamente para una competencia atl?tica y de que sus padres otorgan su consentimiento para que usted participe antes de cualquier tipo de participaci?n, incluidas pruebas y pr?cticas como miembro de alg?n equipo atl?tico escolar o de animaci?n. ? No haber violado las normas de principiantes, premios, multiestelar o del equipo universitario de VHSL. (Consulte con su director las aclaraciones con respecto a la animaci?n).

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La elegibilidad para participar en atletismo interescolar es un privilegio que obtiene si cumple con todos los est?ndares m?nimos enumerados anteriormente y con los dem?s est?ndares que determine su liga, distrito y escuela. Si tiene alguna pregunta sobre su elegibilidad o si tiene dudas sobre el efecto que puede tener una actividad sobre su elegibilidad, consulte con su director las interpretaciones y excepciones que se proporcionan en las normas de la liga. Cumplir con el prop?sito y la intenci?n de los est?ndares de la liga evitar? que se los penalice a usted, a su equipo y a su comunidad. Adem?s, otorgo mi consentimiento y aprobaci?n para que mi imagen y nombre se publiquen en cualquier programa, publicaci?n o video atl?tico de la escuela secundaria o VHSL. LAS DIVISIONES ESCOLARES LOCALES Y LOS DISTRITOS DE VHSL PUEDEN REQUERIR OTROS EST?NDARES ADEM?S DE LOS ENUMERADOS ANTERIORMENTE.

Firma del estudiante:

Fecha:

Brindar informaci?n falsa tendr? como consecuencia la inelegibilidad durante

un a?o.

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P?gina 3 de 8 El examen f?sico antes de la participaci?n no sustituye el examen anual exhaustivo del m?dico de cabecera del estudiante.

PARTE II: ANTECEDENTES M?DICOS. Explicar las respuestas que se respondan con "S?" a continuaci?n.

Se debe completar y firmar este formulario antes del examen f?sico para que el m?dico examinador lo revise.

Explique las respuestas que se respondan con "S?" a continuaci?n con el n?mero de la pregunta. Encierre en un c?rculo las

preguntas cuya respuesta desconoce.

ANTECEDENTES M?DICOS GENERALES

S? No PREGUNTAS M?DICAS (continuaci?n)

1. ?Alguna vez un m?dico neg? o restringi? su participaci?n 29. ?Tiene dolor en la ingle o una protuberancia o hernia

S? No

en los deportes por alg?n motivo?

2. ?Tiene una afecci?n m?dica actualmente? Si es as?, identif?quela: Asma Anemia Diabetes Infecciones Otra:

3. ?Alguna vez pas? la noche en el hospital?

dolorosa en el ?rea de la ingle? 30. ?Tuvo mononucleosis en el ?ltimo mes?

31. ?Tiene erupciones, llagas por presi?n u otros

4. ?Alguna vez se someti? a una cirug?a?

problemas de la piel? 32. ?Alguna vez tuvo herpes o infecci?n de la piel por

estafilococo resistente a la meticilina (Methicillin-resistant

Staphylococcus aureus, MRSA)?

PREGUNTAS SOBRE SU SALUD CARD?ACA

S? No 33. ?Actualmente toma alg?n medicamento a diario?

5. ?Alguna vez se desmay? o casi se desmay? DURANTE 34. ?Alguna vez tuvo una lesi?n en la cabeza o una

*

el ejercicio o DESPU?S?

conmoci?n cerebral? Si es as?, indique la fecha de la ?ltima

lesi?n: 6. ?Alguna vez tuvo molestias, dolor o presi?n en el pecho 35. ?Alguna vez tuvo entumecimiento, hormigueo o

durante el ejercicio?

debilidad en los brazos o las piernas despu?s de golpearse

7. ?Se le aceleran los latidos del coraz?n o tiene

o caerse? 36. ?Tiene dolores de cabeza durante el ejercicio?

palpitaciones durante el ejercicio? 8. ?Alguna vez un m?dico le indic? que tiene algo de lo

37. ?Alguna vez no pudo mover los brazos o las piernas

siguiente? (Marque todas las casillas que correspondan):

Presi?n arterial alta Soplo card?aco

Colesterol alto

Infecci?n del coraz?n

Enfermedad de

Otro:

despu?s de golpearse o caerse?

Kawasaki 9. ?Alguna vez un m?dico le solicit? una prueba del

38. Si ejercita cuando hace calor, ?tiene calambres

coraz?n?

musculares fuertes o se siente mal?

(Por ejemplo, electrocardiograma [ECG], ecocardiograma)

10. ?Siente vah?dos o m?s dificultad para respirar que la

39. ?Alg?n m?dico le inform? que usted o alguien de su

esperada durante el ejercicio?

familia tiene un rasgo de c?lulas falciformes o enfermedad

11. ?Alguna vez tuvo una convulsi?n por causas

de c?lulas falciformes? 40. ?Alguna vez tuvo otro trastorno sangu?neo?

desconocidas? PREGUNTAS SOBRE LA SALUD CARD?ACA DE SU S? No 41. ?Tuvo problemas con los ojos o la visi?n?

FAMILIA 12. ?Alg?n integrante de su familia o pariente falleci? a

42. ?Usa anteojos o lentes de contacto?

causa de problemas card?acos o tuvo una muerte repentina

inesperada antes de los 50 a?os (incluidos ahogamiento,

accidente automovil?sticos de causa desconocida o

s?ndrome de muerte s?bita infantil)? 13. ?Alguien de su familia tiene un problema card?aco?

43. ?Usa lentes de protecci?n, como gafas de seguridad o

14. ?Alguien de su familia tiene un marcapasos o un

pantalla para soldar? 44. ?Le preocupa su peso?

desfibrilador implantado? 15. ?Alguien de su familia tiene s?ndrome de Marfan,

45. ?Intent? o alg?n profesional le recomend? que intente

miocardiopat?a o s?ndrome del QT largo? 16. ?Alguien de su familia tuvo desmayos o convulsiones

aumentar o disminuir de peso? 46. ?Limita o controla cuidadosamente lo que come?

por causas desconocidas o casi se ahoga? PREGUNTAS SOBRE HUESOS Y

S? No 47. ?Tiene alguna inquietud que quiera analizar con un

ARTICULACIONES 17. ?Alguna vez tuvo una lesi?n, como un esguince,

m?dico? 48. ?Cu?l es la fecha de su ?ltima vacuna contra el t?tano y la difteria

desgarro muscular o de ligamentos, o tendinitis que le

(Td) o contra el t?tano, la difteria y la tos ferina (Tdap)?

impidi? practicar o jugar?

(encierre en un c?rculo el tipo de vacuna)

18. ?Alguna vez se quebr? o fractur? alg?n hueso o se

Fecha: 49. ?Tiene alergia a alg?n medicamento, alimento o a la

disloc? alguna articulaci?n?

picadura de insectos?

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19. ?Tuvo alguna lesi?n ?sea o articulatoria que exigi? que

se sometiera a radiograf?as, exploraciones por tomograf?a

computarizada (computerized tomography, CT) o im?genes

por resonancia magn?tica (magnetic resonance imaging,

MRI), cirug?as, inyecciones, rehabilitaci?n, fisioterapia, o

uso de ?rtesis, yeso o muletas?

20. ?Alguna vez le realizaron radiograf?as del cuello por

inestabilidad atlantoaxial? O BIEN ?Alguna vez le

informaron que tiene ese trastorno o alg?n problema del

cuello/de la columna vertebral?

21. ?Alguna vez tuvo una fractura por sobrecarga de un

hueso?

22. ?Usa regularmente una ?rtesis o un dispositivo de

asistencia?

23. ?Tiene actualmente una lesi?n de hueso, m?sculo o

articulaci?n que le moleste?

24. ?Alguna de las articulaciones se vuelven dolorosas, se

hinchan, se sienten calientes o tienen un aspecto rojizo?

25. ?Tiene antecedentes de artritis juvenil o enfermedad del

tejido conectivo?

PREGUNTAS M?DICAS

S?

26. ?Tose, tiene sibilancias o dificultad para respirar

durante o despu?s del ejercicio?

27. ?Tiene asma o usa un medicamento para el asma

(inhalador, nebulizador)?

28. ?Naci? sin un ri??n, un ojo, un test?culo, bazo o alg?n

otro ?rgano, o le falta alguno de estos?

SOLO PARA MUJERES 50. ?Ya tuvo su per?odo menstrual?

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51. ?Cu?ntos a?os ten?a cuando tuvo su primer per?odo menstrual?

52. ?Cu?ntos per?odos tuvo en los ?ltimos 12 meses?

EXPLIQUE LAS RESPUESTAS QUE SE RESPONDAN CON "S?" A

CONTINUACI?N:

#

>>

#

>>

#

>>

#

>>

No

#

>>

* Enumere aqu? los medicamentos y suplementos nutricionales que est?

tomando actualmente:

Firma del padre, de la madre o del tutor:

Fecha:

Firma del atleta:

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PARTE III: EXAMEN F?SICO

(Se exige el formulario de examen f?sico todos los a?os escolares despu?s del 1 de mayo del a?o escolar anterior, y este tiene vigencia hasta el 30 de junio del a?o escolar actual)**

NOMBRE

Fecha de nacimiento

Escuela

Estatura Presi?n arterial

Peso / Pulso en reposo

EXAMEN M?DICO Aspecto

Ojos/orejas/nariz/garganta

Ganglios linf?ticos

Coraz?n

Pulsos

Pulmones

Abdomen Genitourinario (solo para hombres) Piel

NORMAL

Hombre Mujer

Visi?n D 20/

I 20/

Corregido S? No

HALLAZGOS ANORMALES

Neurol?gico

EXAMEN MUSCULOESQUEL?TICO

Cuello

NORMAL

HALLAZGOS ANORMALES

Espalda

Hombro/brazo

Codo/antebrazo

Mu?eca/mano/dedos

Cadera/muslo

Rodilla

Pierna/tobillo

Pie/dedos del pie

Funcional

Del m?dico al personal de la escuela (indique toda instrucci?n o recomendaci?n aqu?) Medicamentos de emergencia requeridos Inhalador Epinefrina Glucag?n Otro: en el establecimiento Comentarios:

Revis? la informaci?n anterior, revis? el formulario de antecedentes m?dicos del estudiante y formulo las siguientes recomendaciones para su participaci?n en atletismo.

AUTORIZADO SIN RESTRICCIONES AUTORIZADO CON LA SIGUIENTE NOTA: ______________________________________________________ Autorizado DESPU?S de registrar la evaluaci?n o el tratamiento adicional para lo siguiente:

Autorizado para participaci?n limitada (marque y explique el motivo para todo lo que corresponda): "Participaci?n limitada hasta la fecha" cuando corresponda

No autorizado para practicar (deportes espec?ficos) ___________________________hasta la fecha: ______________ Motivo(s): _____________________________________________________________________________________

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NO AUTORIZADO PARA PARTICIPAR Motivo __________________________________________________

Al firmar este documento, doy fe de que examin? al estudiante mencionado anteriormente y complet? este examen f?sico antes de la participaci?n, incluida una revisi?n de la Parte II: antecedentes m?dicos.

Firma del m?dico: _____________________________________________ (+Dr., DO, LNP, PA). Fecha** _________

Encierre en un c?rculo una opci?n

Nombre del examinador y t?tulo (en letra de imprenta): _____________________ N?mero de tel?fono ______________

Direcci?n: _______________________________Ciudad_________________Estado ______ C?digo postal ______________ + Solo se aceptar?n firmas de un m?dico, un m?dico en medicina osteop?tica (Doctor of Osteopathic Medicine, DO), una

enfermera especializada con licencia (licensed nurse practitioner, LNP) o un auxiliar m?dico (Physician's Assistant, PA) con licencia para ejercer en los Estados Unidos.

Norma 2813-3-1 (3) Norma del examen f?sico/estudiante transferido (10-90): cuando un estudiante de otro estado que se ha realizado el examen f?sico actual en otro lado se transfiere a Virginia y adjunta evidencia de ese examen f?sico al formulario n.? 2 de la liga, el estudiante cumple con los requisitos del examen f?sico.

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PARTE IV: RECONOCIMIENTO DE RIESGO Y DECLARACI?N DEL SEGURO

(Para que la completen y firmen el padre, la madre o el tutor)

Otorgo mi autorizaci?n para que

(nombre del hijo/menor tutelado) participe en cualquiera de

los deportes a continuaci?n que no est? tachado: b?isbol, b?squetbol, animaci?n, esqu? de fondo, hockey sobre c?sped, rugby, golf,

gimnasia, lacrosse, f?tbol, s?ftbol, nataci?n/buceo, tenis, carrera, v?leibol, lucha, otro (nombrar el deporte).

Revis? las normas de elegibilidad del individuo y soy consciente de que la participaci?n en deportes conlleva riesgos de lesiones para mi hijo/menor tutelado. Comprendo que el nivel de peligro y la gravedad del riesgo var?an de manera significativa de un deporte a otro, y que los deportes de contacto conllevan riesgos m?s altos. Tuve la oportunidad de comprender el riesgo inherente en deportes mediante reuniones, folletos u otros medios. El estudiante tiene seguro estudiantil m?dico/contra accidentes a trav?s de la escuela (s? no ); tiene cobertura de seguro por participaci?n en atletismo a trav?s de la escuela (s? no_); est? asegurado por la p?liza de nuestra familia con:

Nombre de la compa??a de seguro m?dico: N?mero de p?liza:

Nombre del titular de la p?liza:

Soy consciente de que participar en deportes implicar? viajar con el equipo. Soy consciente y acepto los riesgos inherentes del deporte y de los viajes necesarios y, con este conocimiento presente, brindo autorizaci?n para que mi hijo/menor tutelado participe en el deporte y viaje con el equipo.

Al firmar este documento, otorgo mi consentimiento para permitir que el m?dico y otro proveedor de atenci?n m?dica elegido por m? o la escuela realice el examen antes de la participaci?n a mi hijo y brinde tratamiento para cualquier lesi?n o afecci?n que se produzca como consecuencia de participar en atletismo/actividades para su escuela durante el a?o escolar cubierto en este formulario. Adem?s, otorgo mi consentimiento para permitir que dicho m?dico o proveedor de atenci?n m?dica comparta la informaci?n adecuada sobre mi hijo que sea relevante para participar en atletismo y actividades con los entrenadores y dem?s personal de la escuela seg?n considere necesario.

Tambi?n otorgo mi consentimiento y aprobaci?n para que la imagen y el nombre del estudiante mencionado anteriormente se publiquen en cualquier programa, publicaci?n o video atl?tico de la escuela secundaria o VHSL.

Para acceder a un seguro m?dico integral, de calidad y econ?mico a trav?s de FAMIS para su hijo, comun?quese con Cover Virginia ingresando en o llamando al 855.242.8282

PARTE V: FORMULARIO DE PERMISO EN CASO DE EMERGENCIAS

(Para que la completen y firmen el padre, la madre o el tutor)

NOMBRE DEL ESTUDIANTE DE NACIMIENTO

GRADO

EDAD

FECHA

ESCUELA SECUNDARIA

CIUDAD

Enumere todos los problemas de salud significativos que pueden ser importantes para que un m?dico eval?e a su hijo en caso de una

emergencia.

Enumere todas las alergia a medicamentos, etc.

?El estudiante tiene actualmente una receta para inhalador o autoinyector de epinefrina? de emergencia: ?El estudiante est? tomando alg?n otro medicamento en este momento?

Enumere el medicamento Si es as?, ?de qu? tipo?

?El estudiante usa lentes de contacto? difteria (Td) o contra el t?tano, la difteria y la tos ferina (Tdap)

Fecha de la ?ltima vacuna contra el t?tano y la

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AUTORIZACI?N EN CASO DE EMERGENCIAS: En el caso de que no se puedan comunicar conmigo en

una emergencia, otorgo mi autorizaci?n por el presente a los m?dicos que eligieron los entrenadores y el personal de la escuela

secundaria

para hospitalizar, garantizar el tratamiento adecuado, y ordenar inyecciones y/o

anestesia y/o cirug?a para la persona nombrada anteriormente.

N?mero de tel?fono de d?a (d?nde comunicarse con usted en una emergencia) N?mero de tel?fono de noche (d?nde comunicarse con usted en una emergencia) Tel?fono celular

Firma del padre, de la madre o del tutor

Fecha

Relaci?n con el estudiante

* Es posible que se haga una copia del formulario de autorizaci?n en caso de emergencias para viajar con los respectivos equipos y es

aceptable para el tratamiento de una emergencia si fuera necesaria.

Certifico que toda la informaci?n anterior es correcta

Firma del padre/de la madre o del tutor

El examen f?sico antes de la participaci?n no sustituye el examen anual exhaustivo del m?dico de cabecera del estudiante.

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