Resumo

[Pages:10]REVIS?O

Rastreamento das infec??es perinatais na gravidez: realizar ou n?o?

Perinatal infections screening during pregnancy: perform it or not?

Marina Moreira Scolari Miranda1 Larissa Marcenes Gon?alves de Souza1 Regina Am?lia Lopes Pessoa de Aguiar2

M?rio Dias Corr?a Jr.2 Marcelle Marie Martins Maia3

Robson dos Santos Borges1 Victor Hugo Melo2

Palavras-chave Sorologia

Transmiss?o Vertical de Doen?a Infecciosa Estudos Soroepidemiol?gicos Toxoplasmose Rub?ola S?filis cong?nita Citomegalovirus Hepatite B Hepatite C

Keywords Serology

Infectious Disease Transmission, Vertical Seroepidemiologic Studies Toxoplasmosis Rubella Syphilis, Congenital Cytomegalovirus Hepatitis B Hepatitis C

Resumo Devido ? conhecida import?ncia das infec??es adquiridas intra?tero,

v?rios servi?os m?dicos em todo o mundo preconizam o rastreio das doen?as pass?veis de transmiss?o vertical. Entretanto, h? muitos questionamentos na literatura a respeito da real relev?ncia, custo-benef?cio e aplicabilidade do rastreamento. Corrobora essa assertiva a terap?utica ineficiente, a baixa preval?ncia para algumas dessas afec??es e a reduzida confiabilidade e elevado custo de certos testes laboratoriais usados para o rastreamento. Por outro lado, o rastreio e posterior tratamento de algumas infec??es resultam na diminui??o da morbimortalidade, o que ? de extrema relev?ncia, uma vez que reduz sequelas fetais e auxilia na manuten??o da sa?de das gestantes. Mais estudos s?o necess?rios para o estabelecimento de um panorama completo a respeito do rastreamento das infec??es perinatais, pois, al?m dos impasses expostos, ? importante considerar as caracter?sticas epidemiol?gicas de cada popula??o, o que requer pesquisas mais aprofundadas. Esta revis?o da literatura teve como objetivo reunir evid?ncias quanto ? recomenda??o ou n?o do rastreamento destas doen?as durante o pr?-natal nas diversas entidades de relev?ncia nacional e internacional.

Abstract Due to the importance of intrauterine acquired infections, several

guidelines suggest the screening of diseases that can be vertically transmitted. However, there are questions about the real relevance, cost-benefit and applicability of this practice. The absence of an efficient treatment and the small prevalence of some of these disorders combined with the reduced reliability and high costs of some laboratorial tests used for screening, confirm this statement. On the other hand, the possibility of treatment associated with the screening and the subsequent reduction of morbimortality are a very relevant point, once it attenuates fetal sequelae and helps keeping pregnant women health. More studies are needed to establish a complete picture of the screening of perinatal infections because beyond the impasses presented above, it is important to consider the epidemiological characteristics of each population, which requires more extensive research. This literature review attempted to gather information about the importance of the prenatal screening of perinatal infections in different and relevant national and international entities.

Estudo realizado no Departamento de Ginecologia e Obstetr?cia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) ? Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Acad?mica(o) da Faculdade de Medicina da UFMG ? Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Doutor(a) em Medicina; Professor(a) Associado(a) da Faculdade de Medicina da UFMG ? Belo Horizonte (MG), Brasil. 3 Doutoranda do Programa de P?s-Gradua??o em Sa?de da Crian?a e do Adolescente da Faculdade de Medicina da UFMG ? Belo Horizonte (MG), Brasil. Endere?o para correspond?ncia: Victor Hugo Melo ? Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais ? Departamento de Ginecologia e Obstetr?cia ? Avenida Alfredo Balena, 190 ? 2? andar ? CEP: 30130-100 ? Belo Horizonte (MG), Brasil ? E-mail: victormelo2401@

Miranda MMS, Souza LMG, Aguiar RALP, Corr?a Jr. MD, Maia MMM, Borges RS, Melo VH,

Introdu??o

As infec??es maternas podem aumentar a morbimortalidade perinatal caso n?o sejam diagnosticadas e tratadas em tempo. Por isso, o rastreamento materno dessas doen?as durante o pr?-natal ? importante, de forma a realizar diagn?stico mais precoce e o tratamento, quando poss?vel. In?meras infec??es maternas, provocadas por microrganismos (bact?rias, v?rus, protozo?rios e outros) pass?veis de transmiss?o ao feto, podem ocorrer durante a gravidez, com graves sequelas para o rec?m-nascido1 (D). Entretanto, n?o existe um consenso internacional a respeito de quais dessas infec??es devem ser rastreadas, tendo em vista a diversidade de preval?ncias regionais e, o mais importante, muitas delas ainda n?o t?m tratamento pr?-natal estabelecido2 (B).

O Minist?rio da Sa?de do Brasil recomenda que sejam realizados os exames sorol?gicos de triagem para as seguintes doen?as: s?filis, hepatite B, HIV e toxoplasmose, al?m da sorologia para rub?ola quando houver sintomas sugestivos. O manual t?cnico de 2006 orienta a realiza??o do Venereal Disease Research Laboratory Test ? VDRL (primeira consulta e pr?ximo da 30? semana), anti-HIV (primeira consulta e, sempre que poss?vel, repetir pr?ximo da 30? semana), HBsAg, se dispon?vel (preferencialmente pr?ximo da 30? semana), e pesquisa de IgM para toxoplasmose, se dispon?vel (na primeira consulta, sem recomenda??o de repeti??o). Refere que, na presen?a de sintomas sugestivos pode ser acrescida a sorologia para rub?ola3 (D).

O manual da Federa??o Brasileira de Associa??es de Ginecologia e Obstetr?cia (FEBRASGO) prop?e a realiza??o de sorologia para o HIV, s?filis (VDRL), rub?ola e toxoplasmose para todas as gestantes, sendo que a sorologia para s?filis deve ser repetida trimestralmente. A sorologia para hepatite B tamb?m deve ser realizada4 (D).

A diretriz sobre assist?ncia pr?-natal da FEBRASGO/Associa??o M?dica Brasileira (AMB) considerou as indica??es para rastreamento materno de s?filis, hepatite B e C e rub?ola como recomenda??o D, devido ? falta de melhores evidencias na literatura5 (D).

As sociedades internacionais tamb?m n?o demonstram consenso sobre quais doen?as rastrear e publicam, geralmente, recomenda??es isoladas a respeito de cada uma das infec??es, provavelmente em decorr?ncia de diferentes preval?ncias das doen?as transmiss?veis durante a gesta??o. The Society of Obstetricians and Gynecologists of Canada (SOGC), por exemplo, em publica??o sobre poss?veis efeitos teratog?nicos devido ? exposi??o fetal ?s infec??es cong?nitas, destaca como rastreamento compuls?rio somente as

infec??es por rub?ola, s?filis, hepatite B, HIV e varicela (se houver hist?ria materna)6 (D).

Diante da total falta de consenso sobre quais doen?as pass?veis de transmiss?o perinatal devem ser rastreadas durante a gesta??o, a presente revis?o se justifica. O objetivo deste artigo foi realizar revis?o da literatura cient?fica publicada sobre a import?ncia do rastreamento das principais infec??es perinatais (grupo TORCHS: toxoplasmose, outras infec??es, rub?ola, citomegalovirose, herpes e s?filis), al?m das hepatites B e C, durante a gravidez. O rastreamento da infec??o pelo HIV n?o foi objeto desta revis?o, tendo em vista a indiscut?vel import?ncia do seu rastreamento universal.

Metodologia

No per?odo de abril a julho de 2011, foi realizada pesquisa na literatura utilizando a base de dados MEDLINE/PubMed, LILACS, SciELO, o site Uptodate e os manuais t?cnicos brasileiros dispon?veis. Realizou-se busca por artigos nacionais e internacionais (nos idiomas portugu?s, ingl?s e espanhol) das melhores evid?ncias cient?ficas dispon?veis, classificadas de acordo com seu n?vel e grau de recomenda??o. As palavras-chave utilizadas em portugu?s foram: sorologia, transmiss?o vertical de doen?a infecciosa, estudos soroepidemiol?gicos, toxoplasmose, rub?ola, hepatite B, hepatite C, citomegalov?rus, s?filis cong?nita. As correspondentes palavras-chave em ingl?s foram: serology; infectious disease transmission, vertical; seroepidemiologic studies, toxoplasmosis; rubella; hepatitis B; hepatitis C; cytomegalovirus; syphilis; congenital. A sele??o inicial dos artigos foi realizada com base em seus t?tulos e resumos e, quando relacionados ao assunto, buscou-se o texto completo. Foram encontrados 221 artigos, dos quais selecionamos 80 para an?lise, restando 39, inclu?dos na presente revis?o. Dentro do poss?vel, foi dada prioridade aos artigos mais recentes, pois exp?em aplicabilidades mais coerentes com a pr?tica atual, artigos com o maior n?vel de evid?ncia, revis?es narrativas e consensos de sociedades m?dicas.

Import?ncia do rastreamento das infec??es perinatais durante a gravidez

As infec??es intrauterinas e as adquiridas durante o parto s?o importantes causas de mortalidade fetal e neonatal e contribuem de forma significativa para a morbidade na inf?ncia. O acr?nimo TORCH foi criado em 1971 para agrupar cinco doen?as infecciosas que podem afetar o feto e o rec?m-nascido e que possuem apresenta??o cl?nica semelhante: toxoplasmose, outras (mal?ria, doen?a de Chagas, parvovirose), rub?ola,

14 FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2012 | vol 40 | n? 1

Rastreamento das infec??es perinatais na gravidez: realizar ou n?o?

citomegalov?rus (CMV) e herpes simples (HSV). Passou a ser conhecido como TORCHS quando a s?filis foi inclu?da neste grupo de doen?as. Al?m dessas, tamb?m podem ser rastreadas na gravidez as hepatites B (VHB) e C (VHC) e o HIV7 (D).

Apesar de serem testes utilizados na pr?tica m?dica em todo o mundo, alguns autores questionam a viabilidade desses rastreamentos, uma vez que o custo ? alto diante da baixa preval?ncia destas doen?as8 (C). Estudo realizado nos Estados Unidos determinou o custo e o n?mero de diagn?sticos de infec??es TORCH em 75 crian?as com crescimento intrauterino (CIUR) restrito rastreadas com t?tulos de anticorpos, urocultura para CMV e ultrassonografia transfontanela. Tr?s crian?as tiveram prov?vel infec??o diagnosticada, uma por urocultura para CMV positiva e duas pela ultrassonografia. Nenhuma delas teve t?tulos de IgM positivos para toxoplasmose, rub?ola, CMV ou HSV. O custo dos testes para as 75 crian?as foi de US$ 17.816 para t?tulos de IgM, US$ 5.734 para a urocultura e US$ 28.165 para a ultrassonografia, totalizado US$ 51.715. Os autores conclu?ram que a triagem para as infec??es TORCH n?o foi custo-efetiva nessa popula??o de crian?as com restri??o do CIUR9 (C).

Estudo realizado no Reino Unido, avaliando o rastreamento materno para as TORCH concluiu que uma triagem completa ? desnecess?ria em grande parte das vezes, e que apenas o teste para CMV seria custo-efetivo. Nesse estudo, os principais achados ? ultrassonografia, tendo como poss?vel causa infec??es fetais cong?nitas, foram analisados. Avaliaram-se 476 pacientes, com 11 casos de infec??o materna (2,3%) e 10 casos de infec??o fetal (2,1%) por CMV e nenhum caso de infec??o por outros v?rus. Al?m disso, s?o questionadas as dificuldades de se interpretar a potencial exposi??o do feto, j? que muitos dos exames sorol?gicos apresentam baixa especificidade10 (C).

Machado Filho et al.11 (C) realizaram rastreamento sorol?gico do HIV, HTLV, VHB, s?filis e clam?dia, entre 674 gestantes da Amaz?nia. Apesar da baixa preval?ncia de algumas infec??es maternas, os autores justificam a import?ncia dessa triagem diante do fato de que, uma vez diagnosticada a doen?a, esta pode ser tratada precoce e adequadamente, minimizando as consequ?ncias para a m?e e evitando a infec??o fetal. Outro estudo nacional, mais abrangente, envolvendo 35.512 gestantes que fizeram triagem sorol?gica para v?rias infec??es cong?nitas (HIV-1, rub?ola, s?filis, toxoplasmose, citomegalov?rus, herpes simples, hepatite B e C, doen?a de Chagas e HTLV I/II), utilizando papel filtro tamb?m encontrou baixa preval?ncia dessas doen?as, mas destaca a import?ncia do rastreamento universal das infec??es devido

aos graves comprometimentos fetais e neonatais que podem provocar12 (C).

Rastreamento da toxoplasmose na gravidez

Uma das triagens sorol?gicas mais questionadas na gravidez ?, certamente, a de toxoplasmose. Testes como imunofluoresc?ncia, hemoaglutina??o, Immunosorbent Agglutination Assay (ISAGA), Enzyme-Linked Immuno Sorbent Assay (ELISA) ou Micropartile Enzyme Immunoessay (MEIA) t?m papel principal no cen?rio do diagn?stico do toxoplasma gondii. A pesquisa da avidez de anticorpos IgG faz-se necess?ria em gestantes com perfil sorol?gico IgG+/IgM+, uma vez que ? frequente a presen?a de IgM residual (detec??o de IgM em baixas concentra??es, acompanhada de IgG em n?veis est?veis). Nesses casos, um resultado de baixa avidez (avidez 60%) indica infec??o h? mais de seis meses1 (D).

Por um lado, estudos v?m demonstrando que o tratamento espec?fico ? ineficaz e que a baixa incid?ncia e morbidade, principalmente em pa?ses desenvolvidos, justificariam a suspens?o desse rastreamento2,13 (D, C). Em estudo realizado na regi?o de Basel, Su??a, mais de 64 mil amostras de sangue de cord?o umbilical foram coletadas e analisadas entre 1982 e 1999. Foi observada diminui??o na soropreval?ncia de toxoplasmose de 53 para 35% entre as gestantes neste per?odo. A preval?ncia de toxoplasmose cong?nita tamb?m sofreu redu??o, caindo de 0,08 para 0,012%13 (C).

Por outro, estudo realizado em Belo Horizonte, que avaliou 420 pu?rperas submetidas ao protocolo de triagem para a toxoplasmose durante o pr?-natal, refor?a a import?ncia da pesquisa de anticorpos para essa doen?a durante a gravidez, uma vez que, quando a primoinfec??o ocorre durante a gesta??o, 40 a 50% dos fetos podem ser infectados, com possibilidade de desenvolver doen?a grave. Al?m disso, em 80 a 90% dos casos, a infec??o ? assintom?tica, de forma que o diagn?stico depende, frequentemente, de exames laboratoriais. Esse estudo observacional incluiu a orienta??o quanto aos comportamentos de risco para aquisi??o da infec??o e a repeti??o do exame nas gestantes suscet?veis. Os autores conclu?ram que o in?cio do pr?-natal precoce, com realiza??o tamb?m precoce da triagem para toxoplasmose, ? essencial para o sucesso dessa avalia??o sorol?gica, al?m de ser necess?ria a repeti??o do exame nas gestantes suscet?veis para identificar a soroconvers?o e prevenir a transmiss?o da infec??o ao feto14 (C).

Estudo realizado em hospital p?blico de Porto Alegre mostrou como otimizar a rela??o custo-benef?cio da triagem

FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2012 | vol 40 | n? 1 15

Miranda MMS, Souza LMG, Aguiar RALP, Corr?a Jr. MD, Maia MMM, Borges RS, Melo VH,

sorol?gica para toxoplasmose em regi?es de alta preval?ncia. No per?odo de 1998 a 2003 foram realizadas sorologias para toxoplasmose em 10.468 gestantes, sendo os resultados divididos em quatro grupos de acordo com o perfil sorol?gico: grupo 1 (IgG positiva e IgM negativa) com 6.125 gestantes; grupo 2 (IgG positiva e IgM positiva ou inconclusiva) com 272 gestantes; grupo 3 (IgG e IgM negativas) com 4.052 gestantes; grupo 4 (IgG negativa e IgM positiva ou inconclusiva) com 19 gestantes. Quarenta e quatro gestantes de risco tiveram o parto realizado na institui??o e, dentre elas, quatro rec?m-nascidos assintom?ticos apresentaram IgM positiva. Das 272 gestantes do grupo 2, 87 retornaram ao servi?o em duas semanas para nova testagem. Destas, 54 tinham tra?os de IgM (62,1%) e 33 (37,9%) apresentaram baixo ?ndice de IgM. Entre as ?ltimas, duas apresentaram eleva??o dos n?veis de anticorpos espec?ficos, posteriormente, sendo que os dois rec?m-nascidos apresentaram IgM positiva para toxoplasmose. Outra gestante com baixo ?ndice de IgM mostrou queda de anticorpos espec?ficos e baixa avidez na segunda amostra, sendo a IgM do rec?m-nascido tamb?m positiva. Uma gestante com tra?os de IgM teve um rec?m-nascido IgM positivo e as outras gestantes tiveram rec?m-nascidos com IgM negativa. Com base nesses resultados, os autores conclu?ram que, em locais de elevada preval?ncia da infec??o, a triagem sorol?gica pode ser otimizada. Para tanto, as amostras de IgM positivas devem ser estudadas quanto ? presen?a de anticorpos espec?ficos e aos resultados da avidez em rela??o ? idade gestacional. Dessa forma, define-se o risco de transmiss?o materno-fetal e, quando ele estiver presente, deve-se solicitar IgM do rec?m-nascido e acompanh?-lo em seu primeiro ano de vida15 (C).

Apesar de defenderem a aboli??o dos testes de rastreamento para toxoplasmose, o Swiss Working Group on Congenital Toxoplamosis (SWGT) aponta como consequ?ncias diretas dessa decis?o: a falta de tratamento de mulheres infectadas devido ao n?o rastreamento, resultando em aumento da incid?ncia de toxoplasmose cong?nita e o fato de que as gestantes que t?m seu status imunol?gico desconhecido deveriam tomar certas medidas para evitar uma poss?vel infec??o prim?ria sendo que, se fossem sabidamente imunes (caso da maioria das mulheres), seriam cuidados desnecess?rios16 (D).

Estudo retrospectivo realizado em Paris revelou a import?ncia de se realizar o rastreamento da toxoplasmose na gesta??o. Os autores mostram resultados de m?todos pr?-natais e neonatais de diagn?stico precoce da toxoplasmose cong?nita em an?lise de 110 mulheres que soroconverteram durante a gravidez. O m?todo diagn?stico pr?-natal foi a identifica??o do parasita

por meio da Polimerase Chain Reaction (PCR) no l?quido amni?tico. O diagn?stico p?s-natal precoce foi realizado buscando a identifica??o do toxoplasma na placenta por meio da PCR ou inocula??o em ratos, sorologias em sangue do cord?o umbilical e compara??o dos anticorpos maternos e do rec?m-nascido por Western Blotting (WB). Foi realizado seguimento sorol?gico das crian?as durante o primeiro ano ou at? que o diagn?stico da doen?a pudesse ser descartado. A infec??o cong?nita foi diagnosticada em 27 indiv?duos no per?odo pr?-natal e/ou neonatal. A sensibilidade e especificidade do m?todo diagn?stico pr?-natal foram de 81 e 100%, respectivamente. A an?lise da placenta foi positiva para 66,7% dos indiv?duos portadores de toxoplasmose cong?nita e negativa em todos os neonatos sem a doen?a. A sorologia do sangue do cord?o umbilical detectou anticorpo IgM e/ou IgA em 80% dos neonatos infectados, sendo as especificidades de 91,2 e 87,7%, respectivamente. A partir do WB, foram detectadas imunoglobulinas IgG e IgM somente no soro do rec?m-nascido e n?o no soro materno. Dos rec?m-nascidos infectados, 88,2% apresentaram esses anticorpos at? os dois meses de vida, com especificidade de 100%. O diagn?stico p?s-natal foi negativo em 2 dos 20 neonatos infectados, sendo que ambos eram assintom?ticos e as m?es apresentavam teste pr?-natal negativo, o que sugere baixa carga parasit?ria. Os autores conclu?ram que, apesar do uso de m?todos avan?ados de diagn?stico, alguns casos de toxoplasmose cong?nita n?o puderam ser detectados precocemente, refor?ando a import?ncia do seguimento dos rec?m-nascidos que t?m risco de contrair a doen?a17 (C).

O Minist?rio da Sa?de recomenda realizar, sempre que poss?vel, o rastreamento sorol?gico da toxoplasmose, por meio da detec??o de anticorpos da classe IgM (ELISA ou imunofluoresc?ncia) durante a gesta??o3 (D). A SOGC, em publica??o de 2007, n?o considera relevante o rastreamento universal da toxoplasmose na gravidez6 (D). O Royal College of Obstetricians and Gynaecologists (RCOG) n?o recomenda o rastreamento de rotina da toxoplasmose18(D). A FEBRASGO recomenda o rastreamento sorol?gico de rotina para a toxoplasmose em todas as gesta??es5 (D). Os principais motivos que levam algumas sociedades a indicar o rastreamento da toxoplasmose durante a gravidez s?o a alta preval?ncia da doen?a em algumas regi?es e a possibilidade do tratamento materno reduzir a transmiss?o vertical do parasita.

Rastreamento da citomegalovirose na gravidez

Apesar de ser a infec??o cong?nita viral a mais frequente, muitos questionamentos tamb?m s?o feitos em rela??o ?

16 FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2012 | vol 40 | n? 1

Rastreamento das infec??es perinatais na gravidez: realizar ou n?o?

validade da triagem sorol?gica do CMV durante a gesta??o. Para o diagn?stico da infec??o cong?nita, os testes mais usados recentemente s?o coleta de material por amniocentese para realiza??o de PCR ou cultura, visualiza??o de altera??es espec?ficas ao exame ultrassonogr?fico e dosagem das imunoglobulinas IgM e IgG, bem como a avidez do IgG6 (D).

Tendo em vista que muitas mulheres infectadas pelo CMV s?o assintom?ticas, mas correm risco de transmitir o v?rus para o feto (em um ter?o dos casos para as infec??es prim?rias), o rastreamento sorol?gico pr?-natal dessa infec??o vem sendo sugerido por diversos autores. A pr?tica ? justificada pelas sequelas que podem acometer os rec?m-nascidos, principalmente os graves e permanentes danos neurol?gicos (retardo mental, atraso no desenvolvimento e d?ficit auditivo neurossensorial) e o ?bito fetal e/ou neonatal1 (D).

O rastreamento tem sido contraindicado por outros autores, e as raz?es para n?o rastrear o CMV durante a gravidez seriam: n?o existe uma vacina capaz de prevenir a infec??o em mulheres soronegativas; nas soropositivas ? dif?cil distinguir entre infec??o prim?ria e recorr?ncia ou determinar o tempo de infec??o, que pode ter ocorrido meses antes da concep??o; n?o h? evid?ncias de que o tratamento da infec??o prim?ria materna previna ou reduza sequelas da infec??o no neonato; e, por ?ltimo, apesar de a infec??o do neonato poder ser detectada, n?o h? um m?todo que possa predizer se haver? ou n?o desenvolvimento de sequelas importantes19 (D).

Estudo realizado na universidade La Sapienza, em Roma, demonstrou que a imuniza??o passiva em mulheres com diagn?stico de infec??o prim?ria por CMV foi segura e efetiva no tratamento e preven??o da infec??o cong?nita pelo CMV. Das 31 que receberam imunoglobulina hiperimune na dose de 200 U/kg, ap?s a an?lise do l?quido amni?tico obtido por amniocentese revelar-se positiva para CMV, apenas 1 (3%) teve rec?m-nascido com a doen?a cong?nita, em compara??o com 7 das 14 mulheres que n?o receberam a imunoglobulina (50%). A terapia com a imunoglobulina foi, desse modo, associada a um risco significativamente mais baixo de citomegalovirose cong?nita - (OR 0,02 a 0,15 IC 95% p< 0,001). O estudo conclui que, apesar de ainda ser considerada controversa, a triagem para infec??o por CMV parece ser um m?todo sens?vel de prever a infec??o cong?nita por esse v?rus e que esse teste pode se tornar custo-efetivo se o benef?cio da terapia for confirmado20 (C).

O Minist?rio da Sa?de3 (D), a FEBRASGO5 (D), o RCOG18 (D) e a SOGC21 (D) n?o recomendam o rastreamento de rotina da citomegalovirose na gesta??o, pois n?o h? consenso quanto ? efetividade do tratamento da doen?a.

As medidas de preven??o da infec??o pelo CMV ? adequada higiene pessoal, n?o beijar crian?as abaixo de seis anos na boca ou bochechas, n?o compartilhar alimentos ou utens?lios com crian?as, e, se necess?rio realizar transfus?o sangu?nea em gestante suscept?vel, utilizar produtos CMV-negativos ? tornam-se extremamente relevantes para o controle da transmiss?o vertical dessa doen?a22 (D).

O tratamento materno com drogas antivirais n?o ? recomendado em adultos assintom?ticos e imunocompetentes. Contudo, em gestantes imunocomprometidas, o uso deles reduz a morbidade e mortalidade, mas sem benef?cios comprovados para o feto22 (D).

Muitos medicamentos est?o dispon?veis para tratar citomegalovirose em ?rg?os terminais, mas nenhum se mostrou eficaz em reduzir o risco da transmiss?o vertical do v?rus. Um estudo piloto demonstrou que a administra??o oral do valaciclovir atingiu concentra??es terap?uticas da subst?ncia nos compartimentos materno e fetal e reduziu a carga viral no sangue fetal. Vinte gestantes receberam tratamento durante 7 dias, em um total de 21 fetos: 10 crian?as tiveram desenvolvimento normal at? os 5 anos de idade; 2 apresentaram surdez grave unilateral isolada; 1 neonato apresentou microcefalia e surdez grave; 1 feto evoluiu para ?bito intra?tero e 6 das 7 gesta??es encerradas tiveram evid?ncias de progress?o intra?tero da doen?a, com piora das les?es cerebrais. Os autores sugerem que mais estudos sejam realizados para determinar se o tratamento intrauterino ? seguro, e se tem impacto positivo nas crian?as nascidas de m?es infectadas23 (C).

Rastreamento da s?filis na gravidez

Parece n?o haver d?vidas quanto ao rastreamento da s?filis durante a gravidez, que deve ser realizado tanto na primeira visita pr?-natal quanto no terceiro trimestre, e no momento do parto em mulheres consideradas de alto risco. Devido ? sua grande morbidade neonatal (natimortalidade, hidropisia fetal, prematuridade e morbidade em longo prazo) e ao sucesso do tratamento da gestante, tem-se dado ?nfase ao rastreamento de rotina desta doen?a3 (D).

O Treponema pallidum n?o pode ser cultivado em laborat?rio. Portanto, deve ser identificado seja por visualiza??o direta do organismo em esp?cimes cl?nicos ou, mais comumente, por meio da sorologia. Esta, tradicionalmente, envolve um teste com anticorpo n?o-trepon?mico seguido por um teste trepon?mico mais espec?fico para confirma??o diagn?stica. A rea??o sorol?gica, em associa??o com a apresenta??o cl?nica compat?vel com s?filis, representa diagn?stico cl?nico presuntivo. As t?cnicas de diagn?stico de s?filis, por meio

FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2012 | vol 40 | n? 1 17

Miranda MMS, Souza LMG, Aguiar RALP, Corr?a Jr. MD, Maia MMM, Borges RS, Melo VH,

da an?lise dos esp?cimes cl?nicos, incluem: microscopia de campo escuro, teste de absor??o de anticorpo de treponema fluorescente (FTA-Abs) e rea??o em cadeia de polimerase (PCR). A identifica??o do T. pallidum, seja por microscopia de campo escuro ou FTA-Abs, representa diagn?stico definitivo (e n?o presuntivo) de s?filis, por?m esses m?todos s?o mais trabalhosos e possuem custo mais elevado24 (D).

Estudo prospectivo, realizado no Texas em 1999, utilizou as recomenda??es do Centers for Disease Control and Prevention (CDC) para tratamento de s?filis com penicilina benzatina em 340 gestantes com sorologia positiva para s?filis. O sucesso do tratamento em prevenir s?filis cong?nita foi demonstrado a partir dos seguintes dados: em 27 dos casos de s?filis prim?ria materna n?o houve nenhum caso de transmiss?o vertical; nos casos de s?filis secund?ria n?o houve transmiss?o em 71 dos 75 casos de infec??o materna; nas gestantes com s?filis latente precoce (102 mulheres), apenas em 2 casos houve infec??o fetal e nas com s?filis latente tardia (136 gestantes) n?o houve casos de infec??o fetal. A taxa de sucesso em prevenir a infec??o fetal para todos os est?gios de s?filis foi de 334 das 340 gesta??es (98,2%). O sucesso da terapia na s?filis secund?ria foi significativamente diferente dos outros grupos (p=0,03). O estudo concluiu que as recomenda??es do CDC para a preven??o da s?filis cong?nita e para o tratamento da infec??o materna s?o efetivas, mas o risco da fal?ncia de tratamento fetal ? maior nos casos de s?filis materna secund?ria25 (B).

Conforme pesquisa realizada na China, os problemas relacionados ? s?filis gestacional podem ser completamente eliminados pelo rastreamento universal e tratados com os medicamentos corretos no pr?-natal. Foram rastreadas 477.656 gestantes atendidas em 61 hospitais de uma regi?o do pa?s entre 2002 e 2005. Os tr?s anos de implementa??o deste projeto foram extremamente bem-sucedidos na preven??o da transmiss?o vertical de s?filis. O rastreamento incluiu 94,0% das gestantes, e a taxa de sucesso da interven??o foi de 99,1%. Entre 2003 e 2005, a taxa m?dia de incid?ncia de s?filis cong?nita foi de 22 casos por 100 mil gestantes rastreadas (aproximadamente 31 casos/ano), o que representa menos da metade da taxa de incid?ncia em 2002 (63 casos no total, ou 48,5 casos por 100 mil gestantes), quando o projeto teve in?cio. Os autores conclu?ram que o rastreamento foi efetivo para diagnosticar a doen?a e permitir que as gestantes infectadas recebessem tratamento, prevenindo a s?filis cong?nita, o que teve grande impacto na pr?tica de controle da doen?a, bem como na redu??o das consequ?ncias m?dicas, sociais e econ?micas que resultam de s?filis n?o tratada em mulheres gr?vidas26 (B).

O Minist?rio da Sa?de recomenda o rastreamento sorol?gico compuls?rio da s?filis na gesta??o, por meio do VDRL, na primeira consulta de pr?-natal. Caso o teste seja negativo, deve ser repetido em torno de 30 semanas de gesta??o e no momento do parto. Recomenda-se, tamb?m, realizar o teste nos casos de aborto. Caso o exame seja positivo, deve-se realizar o teste confirmat?rio, sempre que poss?vel. O parceiro tamb?m deve ser testado3 (D). A FEBRASGO tamb?m recomenda o rastreamento sorol?gico de rotina para a s?filis, em todas as gesta??es5 (D).

O CDC recomenda o rastreamento universal das gestantes na primeira visita pr?-natal, em torno de 28 semanas e no parto. Sugerem, tamb?m, que os neonatos n?o recebam alta hospitalar antes que a sorologia materna para a s?filis tenha sido determinada27 (D). A SOGC6 (D) e o RCOG18 (D) tamb?m consideram que o rastreamento da s?filis ? ben?fico para a gestante e seu neonato, e recomendam o rastreamento universal da s?filis no in?cio de toda gesta??o.

Rastreamento da rub?ola na gravidez

Em rela??o ? rub?ola, parece haver consenso quanto ? import?ncia das medidas preventivas na gravidez para evitar a doen?a. Na pr?-concep??o, recomenda-se a testagem sorol?gica e a vacina??o para aquelas suscet?veis ? infec??o. Apesar de ser uma doen?a autolimitada na maioria das pessoas, pode ter efeito potencialmente devastador no feto em desenvolvimento, chegando a provocar, em alguns casos, aborto espont?neo, infec??o fetal, morte fetal ou CIUR restrito28 (D). Por essa raz?o, o rastreamento de anticorpos contra o v?rus da rub?ola ? rotineiramente realizado por n?mero significativo de obstetras em popula??es com baixa cobertura vacinal.

O teste sorol?gico ? amplamente dispon?vel e pode ser usado para rastrear a infec??o pelo v?rus da rub?ola na gravidez. O mais comumente utilizado ? o ELISA, que ? sens?vel, de f?cil realiza??o e capaz de detectar e mensurar IgG e IgM espec?ficas. Ensaios com anticorpos imunofluorescentes s?o tamb?m sens?veis e produzem resultados em curto espa?o de tempo. Outros testes sorol?gicos, menos comuns na pr?tica, incluem: hemaglutina??o passiva, aglutina??o em l?tex, fixa??o de complemento e inibi??o de hemaglutina??o. A maioria dos laborat?rios utiliza ELISA devido ? sua conveni?ncia, sensibilidade e precis?o28 (D).

O teste sorol?gico durante a gravidez ? muito importante, pois se a gestante ? suscet?vel, deve ser aconselhada a evitar contato com pacientes com rub?ola durante a gesta??o e receber imuniza??o ap?s o parto29 (D).

18 FEMINA | Janeiro/Fevereiro 2012 | vol 40 | n? 1

Rastreamento das infec??es perinatais na gravidez: realizar ou n?o?

A preven??o ainda ? a interven??o mais importante no controle da infec??o materna e na redu??o dos casos de infec??o cong?nita. Sob este aspecto, existem tr?s maneiras para prevenir a doen?a: vacina??o ativa, vigil?ncia epidemiol?gica e preven??o da transmiss?o. A vacina contra rub?ola ? uma vacina de v?rus vivos atenuados, que podem atravessar a placenta e infectar o feto e, portanto, ? contraindicada durante a gravidez. As crian?as devem ser vacinadas antes de entrarem na idade f?rtil.

Reef et al.30 (C) analisaram os dados referentes aos casos de rub?ola notificados ao Sistema Nacional de Vigil?ncia de Doen?as Notific?veis e aos casos de s?ndrome de rub?ola cong?nita reportados ao Registro Nacional de S?ndrome de Rub?ola Cong?nita (sistema de vigil?ncia passiva) no per?odo de 1998 a 2004. Observaram que, desde 1960, quando 40?60 mil casos de rub?ola eram notificados anualmente, o n?mero reduziu 99,8%, devido ? implanta??o do programa de vacina??o nacional. A m?dia geral de casos notificados entre 1998 e 2004 foi 23 (intervalo de 7 a 367). Durante o per?odo de 1998 a 2000, a m?dia de casos foi 287, enquanto entre 2001 e 2004, foi 13, sendo o o n?mero m?ximo de casos 23; o menor n?mero ocorreu no ano de 2003 (6). A incid?ncia de rub?ola na popula??o decresceu de 0,1/100 mil habitantes em 1998 para 0,005/100 mil em 2004. Al?m disso, de 1998 a 2004, 28 casos de s?ndrome de rub?ola cong?nita foram notificados. Desse total, 23 (82%) eram em crian?as nascidas entre 1998 e 2000.

A Organiza??o Mundial da Sa?de alerta, entretanto, que se a cobertura vacinal for abaixo do necess?rio, pode ocorrer redu??o da circula??o do v?rus e, consequentemente, aumentar a m?dia de idade da infec??o entre as mulheres, mudando da inf?ncia para a idade f?rtil, o que pode incrementar os casos de transmiss?o vertical do v?rus31 (C).

O Minist?rio da Sa?de n?o recomenda o rastreamento sorol?gico compuls?rio da rub?ola na gravidez3 (D). Entretanto, a SOGC orienta que haja o rastreamento universal32 (D). O Canad?, inclusive, oferece imuniza??o infantil universal desde 1983, e faz campanhas para vacina??o de segunda dose em crian?as vacinadas com suspeita de terem desenvolvido a doen?a, al?m das doses de refor?o. ? recomendado a todas as mulheres que desejam engravidar que fa?am a sorologia para a rub?ola para que possam ser vacinadas antes da gravidez, caso ainda estejam suscet?veis ? infec??o. O RCOG18 (D) e a FEBRASGO5 (D) tamb?m recomendam o rastreamento sorol?gico de rotina para a rub?ola, em todas as gesta??es.

Rastreamento da hepatite B na gravidez

A hepatite B (HBV) ? uma doen?a de graves consequ?ncias quando adquirida no per?odo neonatal. Por sua vez, a identifica??o das gestantes com risco de transmitir a infec??o a seus filhos pode prevenir essas consequ?ncias por meio da imuniza??o ? passiva e ativa ? dos neonatos imediatamente ap?s o nascimento. As recomenda??es atuais s?o de realizar o teste HBsAg em todas as gestantes no terceiro trimestre da gravidez33 (D).

Estudo caso-controle realizado em Taiwan, envolvendo 773 gestantes HBsAg positivas, demonstrou que o Odds Ratio (OR) para o nascimento de uma crian?a infectada foi de 1 para 147 (p ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download