Resumo

[Pages:8]REVIS?O

Cardiopatias e gravidez

Heart diseases and pregnancy

Eura Martins Lage1 Alexandre Sim?es Barbosa2

Palavras-chave Gravidez

Cardiopatias Avalia??o de risco

Etiologia Revis?o

Keywords Pregnancy Heart diseases Risk assessment

Etiology Review

Resumo As cardiopatias complicam de 0,2 a 4,0% as gesta??es nos pa?ses

ocidentais. Apesar de o resultado materno-fetal ser favor?vel na maioria dos casos, pacientes cardiopatas devem receber aconselhamento pr?-concepcional adequado. Nessas pacientes, h? risco aumentado para insufici?ncia card?aca congestiva e arritmias card?acas durante a gravidez, o parto e o puerp?rio. As cardiopatias cong?nitas e reum?ticas s?o as principais etiologias nesses casos. O pr?-natal deve ser realizado em servi?os terci?rios com equipes multidisciplinares, familiarizadas com gesta??o de alto risco. Neste artigo, revisou-se a literatura sobre cardiopatias na gravidez, enfatizando o aconselhamento pr?-concepcional e o manejo pr?-natal.

Abstract Heart diseases complicate from 0.2 to 4.0% of all pregnancies in Western

countries. Although the maternal-fetal outcome obtained in most cases is favorable, patients should receive adequate preconcepcional counseling. In these patients, there is an increased risk for congestive heart failure and cardiac arrhythmias during pregnancy, delivery, and puerperium. Congenital and rheumatic heart diseases are the main conditions involved in these cases. The prenatal care must take place in tertiary services with multidisciplinary staff, well-trained in high-risk pregnancies. In this paper, we have reviewed the literature on heart diseases in pregnancy, emphasizing the preconcepcional counseling and prenatal management.

Trabalho realizado no Hospital das Cl?nicas da Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) ? Belo Horizonte (MG), Brasil. 1 Professora Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetr?cia da Faculdade de Medicina da UFMG ? Belo Horizonte (MG), Brasil. 2 Doutor em Oftalmologia pela UFMG; Respons?vel pela linha de pesquisa sobre a utiliza??o do eco-Doppler orbit?rio na pr?-ecl?mpsia no Hospital

das Cl?nicas da UFMG; Departamento de Oftalmologia da Faculdade de Medicina da UFMG ? Belo Horizonte (MG) Brasil. Endere?o para correspond?ncia: Eura Martins Lage ? Avenida Professor Alfredo Balena, 190, Sala 209 ? Bairro Santa Efig?nia ? CEP: 30130-100 ? Belo Horizonte (MG), Brasil ? E-mail: euralage@.br.

Lage EM, Barbosa AS

Introdu??o

Nos pa?ses ocidentais industrializados, aproximadamente 0,2 a 4,0% das gesta??es s?o complicadas por cardiopatias, e o n?mero de pacientes que desenvolvem problemas card?acos durante a gravidez vem aumentando1 (B).

Na maioria dos casos, a etiologia da cardiopatia na gravidez ? a les?o cong?nita ou reum?tica. Outras condi??es importantes, mas menos frequentemente encontradas,incluem cardiomiopatia periparto, arritmias card?acas, doen?a arterial coronariana e cardiomiopatia hipertr?fica2 (D).

Em pacientes com cardiopatias, a morte materna durante a gravidez ? rara, com exce??o daquelas com s?ndrome de Marfan com aortopatia, doen?a pulmonar obstrutiva vascular, cardiomiopatia periparto, estenose a?rtica grave ou usu?rias de v?lvulas card?acas mec?nicas. No entanto, gr?vidas com cardiopatias t?m risco aumentado para insufici?ncia card?aca congestiva e arritmias durante a gravidez, o parto e o puerp?rio2 (D).

No Brasil, a import?ncia dos estudos sobre as cardiopatias na gravidez justifica-se por dois aspectos: a incid?ncia m?dia de cardiopatia na gravidez ? de 4,2%, oito vezes maior quando comparada ?s m?dias internacionais e, al?m disso, a cardiopatia ? considerada a maior causa de morte materna indireta no ciclo grav?dico-puerperal. Portanto, ? muito importante que sejam estabelecidas diretrizes para o atendimento da mulher cardiopata, tanto na gravidez quanto no planejamento familiar3 (D).

Este estudo teve como objetivo realizar uma revis?o bibliogr?fica sobre as cardiopatias na gravidez, enfatizando o aconselhamento pr?-concepcional e o manejo pr?-natal.

Metodologia

No per?odo de outubro de 2011 a janeiro de 2012 foi realizada revis?o da literatura cient?fica por meio da utiliza??o dos Descritores em Ci?ncias da Sa?de (DeCS): "pregnancy", "heart diseases", "risk assessment", "etiology", "review" e suas tradu??es correspondentes, em combina??es variadas. Foram utilizados os bancos de dados das bases MEDLINE/PubMed, abrangendo o per?odo de 2002 a 2011. Os crit?rios de inclus?o definidos para a sele??o dos artigos foram: terem sido publicados em portugu?s e ingl?s, que retratassem a tem?tica pesquisada e terem sido publicados e indexados nos referidos bancos de dados nos ?ltimos dez anos.

A sele??o inicial foi realizada com base nos t?tulos e resumos dos artigos, e, quando relacionados ao assunto de interesse, buscou-se o trabalho na ?ntegra. Utilizando-se as palavras-chave descritas anteriormente, foram encontrados 75 artigos; desses, 45 foram exclu?dos por n?o estarem relacionados ao foco de interesse.

Foram lidos 30 artigos e, ao final, 19 foram selecionados, por tratarem-se de estudos cl?ssicos ou mais recentes, com maior n?vel de evid?ncia ou por serem consensos de sociedades m?dicas e possu?rem valor te?rico relevante para a elabora??o do texto.

Discuss?o

Gravidez e fisiologia cardiovascular

A partir de 14 semanas de gesta??o, observa-se eleva??o do d?bito card?aco, que atinge 30 a 40% entre a 28? e a 36? semana, quando se estabiliza at? o parto. Um aumento no volume do ventr?culo esquerdo ocorre a partir de 14 semanas de gesta??o e atinge n?vel m?ximo no terceiro trimestre, mas a contratilidade permanece inalterada. Horm?nios gestacionais, prostaglandinas circulantes e leito vascular placent?rio de baixa resist?ncia levam ? diminui??o da resist?ncia vascular perif?rica e tamb?m da press?o arterial2 (D).

Durante o trabalho de parto, ocorre aumento do d?bito card?aco em torno de 30% durante a fase ativa e 45% no per?odo expulsivo, quando comparado aos valores iniciais. A eleva??o do d?bito card?aco deve-se a um aumento conjunto da frequ?ncia card?aca e do volume sist?lico. Cada contra??o uterina eleva o d?bito em, aproximadamente, 10 a 25%. O maior aumento ocorre imediatamente ap?s o nascimento, quando pode-se atingir at? 80% dos valores iniciais4 (D). Esse aumento est? relacionado ao mecanismo de autotransfus?o, consequente ?quele do retorno venoso pela descompress?o da cava e involu??o do corpo uterino. A partir dessa fase, o d?bito card?aco diminui gradativamente retornando aos valores normais, em, aproximadamente, duas semanas2,4 (D).

A maior parte das altera??es hemodin?micas da gravidez desaparece at? a segunda semana p?s-parto, mas o completo retorno ? linha de base ?s vezes n?o acontece at? seis meses ap?s o parto2 (D).

Resultados associados com les?es card?acas espec?ficas

Cardiopatia reum?tica

Estenose mitral ? a les?o valvar reum?tica mais comum encontrada durante a gravidez. A hipervolemia e a taquicardia associadas com a gravidez podem exacerbar o impacto da obstru??o da v?lvula mitral. A eleva??o consequente na press?o atrial esquerda aumenta a probabilidade de ocorr?ncia da fibrila??o atrial5 (D). Assim, at? mesmo pacientes com estenose mitral leve ? moderada, que s?o assintom?ticas antes da gravidez, podem desenvolver fibrila??o atrial e insufici?ncia card?aca durante epis?dio de sangramento e no periparto, contribuindo para substancial morbidade6 (B). A fibrila??o atrial frequentemente precipita insufici?ncia card?aca em gestantes com estenose mitral. A pl?stica mitral percut?nea

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deve ser considerada em pacientes das classes funcionais III ou IV (New York Heart Association ? NYHA). Betabloqueadores podem ser usados para controlar a frequ?ncia card?aca em pacientes com estenose mitral funcionalmente significante2 (D).

No Brasil, a causa mais frequente de cardiopatia na gravidez ? a doen?a reum?tica, cuja incid?ncia ? estimada em 50%. As les?es valvares obstrutivas, como as estenoses mitral e a?rtica, apresentam pior evolu??o cl?nica durante a gesta??o, com complica??es maternofetais mais frequentes, quando comparadas ?s les?es regurgitantes, como as insufici?ncias mitral e a?rtica. A evolu??o cl?nica, nas les?es obstrutivas, depende do grau de les?o valvar, enquanto, nas regurgitantes, da preserva??o da fun??o ventricular. Pacientes portadoras de valvopatias com antecedentes de tromboembolismo e/ou endocardite infecciosa, com fibrila??o atrial, hipertens?o pulmonar e classes funcionais III e IV, geralmente, t?m o progn?stico desfavor?vel na gravidez3 (D).

Comunica??o interventricular Tal como ocorre na comunica??o interatrial, a evolu??o cl?nica depende do tamanho do defeito septal e do de hipertens?o pulmonar. Pode ocorrer insufici?ncia card?aca durante a gravidez, o trabalho de parto e o parto, principalmente se o defeito septal for grande9 (D). Al?m disso, a comunica??o interventricular ? considerada cardiopatia de alto risco para endocardite infecciosa3 (D).

Persist?ncia do canal arterial A persist?ncia do canal arterial n?o ? muito frequente na gravidez, pois a maioria das pacientes j? foi submetida ? corre??o cir?rgica na inf?ncia3 (D). A gesta??o representa alto risco nessas pacientes devido a algumas complica??es: aumento do risco de endocardite infecciosa, arritmias, invers?o do fluxo, por meio da comunica??o, devido ? hipotens?o sist?mica nos casos de hemorragia grave e complica??es anest?sicas7,8 (B).

Cardiopatias cong?nitas

Nos pa?ses desenvolvidos, a frequ?ncia de cardiopatias cong?nitas, durante a gravidez, ? maior do que a de cardiopatia reum?tica. Isso vem ocorrendo devido ? redu??o da incid?ncia e ao tratamento precoce da febre reum?tica, nesses locais3 (D).

Em gr?vidas com cardiopatias cong?nitas, o progn?stico materno-fetal ? determinado pelo tipo de cardiopatia, pela realiza??o de corre??o cir?rgica pr?via, pela presen?a de hipertens?o arterial pulmonar e de cianose e depende tamb?m da fun??o ventricular. A cianose e a hemoconcentra??o materna est?o relacionadas ao aumento da mortalidade fetal, de forma que hemat?crito >60% associa-se a 100% das perdas fetais3 (D). A corre??o das cardiopatias cong?nitas cian?ticas, mesmo que parcial, diminui o risco fetal e melhora as condi??es de crescimento intrauterino7,8 (B).

Cardiopatias acian?ticas

Comunica??o interatrial e interventricular, persist?ncia do canal arterial e estenose pulmonar e a?rtica s?o as cardiopatias acian?ticas mais frequentes na gravidez7 (B).

Comunica??o interatrial A sobrecarga volum?trica da gesta??o pode aumentar o fluxo pulmonar e agravar a hipertens?o pulmonar preexistente3 (D). Na aus?ncia de hipertens?o pulmonar, a gravidez, o trabalho de parto e o parto s?o bem tolerados. No entanto, podem ocorrer arritmias, disfun??o ventricular e progress?o da hipertens?o pulmonar, especialmente quando o defeito septal ? grande ou a press?o na art?ria pulmonar ? elevada7 (B). Nos casos de hemorragia grave ou complica??es anest?sicas, pode ocorrer invers?o do fluxo, por meio da comunica??o, devido ? hipotens?o sist?mica3 (D).

Estenose a?rtica Nas gestantes com estenose a?rtica grave, a capacidade limitada de aumentar o d?bito card?aco pode resultar em eleva??o anormal da press?o sist?lica do ventr?culo esquerdo, que, por sua vez, precipita ou exacerba a insufici?ncia card?aca ou isquemia. A consequente queda exagerada no d?bito card?aco pode levar ? hipotens?o. Mulheres com estenose a?rtica sintom?tica devem engravidar somente ap?s a corre??o cir?rgica. No entanto, a aus?ncia de sintomas antes do parto n?o ? garantia de que a gravidez ser? bem tolerada. Na aus?ncia de disfun??o prot?tica ou de estenose a?rtica residual, pacientes com v?lvulas a?rticas bioprot?ticas geralmente toleram bem a gravidez. J? as pacientes com pr?tese valvular mec?nica t?m risco aumentado de trombose de v?lvula, devido ao estado de hipercoagulabilidade imposto pela gravidez. Esse risco ? 3,0 a 14% maior se heparina subcut?nea n?o fracionada for usada como agente anticoagulante, quando comparada ao warfarina7 (B).

Cardiopatias cong?nitas cian?ticas

A tetralogia de Fallot ? a mais frequente, pois, aproximadamente, 5% das mulheres alcan?am a idade f?rtil sem corre??o cir?rgica, que, se bem-sucedida, tem os riscos durante a gravidez e o parto semelhantes aos das gestantes saud?veis. O progn?stico ? pior quando o hemat?crito ? superior a 60% e a press?o sist?lica do ventr?culo direito excede 100 mmHg3 (D). A presen?a de disfun??o ventricular direita devido ? regurgita??o pulmonar grave, de disfun??o do ventr?culo esquerdo ou de hipertens?o pulmonar aumenta o risco durante a gravidez e o parto e pode piorar a insufici?ncia card?aca ou causar taquiarritmia9 (D).

O trabalho de parto, o per?odo expulsivo e o puerp?rio imediato s?o momentos de maior risco, uma vez que a redu??o na press?o

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arterial e na resist?ncia vascular perif?rica pode aumentar o shunt direito-esquerdo e resultar em ?bito materno7,8 (D, B).

S?ndrome de Eisenmenger A taxa de mortalidade materna em portadoras da s?ndrome de Eisenmenger ? de 40% e ? maior naquelas submetidas ao parto cesariano (75%), quando comparadas ?s submetidas ao parto vaginal (34%)10 (C). O ?bito ocorre principalmente durante o trabalho de parto, o parto e o puerp?rio, que s?o os per?odos de maior mortalidade por estarem associados ? hemorragia, ao tromboembolismo e ? insufici?ncia card?aca3 (D). A diminui??o da resist?ncia vascular perif?rica na gesta??o, associada ? alta resist?ncia vascular pulmonar, aumenta o shunt direito-esquerdo com diminui??o do fluxo pulmonar e piora da hip?xia. A gesta??o ? contraindicada nesses casos, devendo ser interrompida no primeiro trimestre. Se a gravidez n?o for interrompida, recomenda-se a hospitaliza??o a partir de 24 semanas de gesta??o3 (D).

Hipertens?o pulmonar Em mulheres com hipertens?o pulmonar, a gravidez aumenta a press?o na art?ria pulmonar, agravando a insufici?ncia card?aca direita e piorando a rela??o ventila??o e perfus?o6 (B). O risco durante a gravidez e o parto ? extremamente alto em tais pacientes. ? recomend?vel que as mulheres com hipertens?o pulmonar evitem a gravidez usando m?todos contraceptivos de elevada efic?cia e, muitas vezes, indica-se o abortamento terap?utico. Se a paciente optar por continuar a gravidez ap?s compreender o risco, ela dever? ser internada em um centro terci?rio para ser monitorada por uma equipe composta por obstetras, cardiologistas e anestesiologistas durante a gesta??o e no per?odo p?s-parto. O risco de ?bito materno no puerp?rio imediato ? muito aumentado; por isso, recomenda-se manter a pu?rpera no Centro de Terapia Intensiva por, no m?nimo, sete dias. O resultado n?o difere pelo tipo de parto e nem de anestesia (geral ou locorregional)11 (D).

Cardiomiopatia periparto

A cardiomiopatia periparto ? diagnosticada por meio da disfun??o sist?lica inexplic?vel do ventr?culo esquerdo, que ocorre durante o ?ltimo m?s de gesta??o ou nos cinco primeiros meses p?s-parto. Crit?rios ecocardiogr?ficos para diagn?stico da disfun??o sist?lica do ventr?culo esquerdo incluem fra??o de eje??o menor que 45%, fra??o de encurtamento menor que 30% e di?metro diast?lico-final maior que 2,7 cm/m2 12 (C). Essa doen?a pode se manifestar por insufici?ncia card?aca congestiva, arritmias ou eventos emb?licos. Muitas mulheres afetadas mostrar?o melhora no estado funcional e na fun??o ventricular p?s-parto, mas outras ficar?o com disfun??o persistente ou progressiva. A recorr?ncia dos sinais cl?nicos da cardiomiopatia

periparto nas gesta??es subsequentes ? substancial em mulheres com evid?ncias de persist?ncia da cardiomegalia e/ou da disfun??o ventricular esquerda12 (C).

Mulheres com cardiomiopatia periparto e significante disfun??o residual de ventr?culo esquerdo devem ser aconselhadas a evitar a gravidez2 (D).

Cardiomiopatia hipertr?fica

Em pacientes com estenose a?rtica, o grau de obstru??o durante a gravidez ? vari?vel e resulta da intera??o entre aumentos da pr?-carga, o que reduz a gravidade da obstru??o, e diminui??o da p?s-carga, que piora a obstru??o. Os resultados maternos frequentemente s?o bons. Apesar disso, v?rias mortes t?m sido relatadas e graves complica??es, como insufici?ncia card?aca congestiva, taquiarritmias e s?ncope, t?m ocorrido, especialmente em mulheres com sintomas pr?-concepcionais e naquelas com substancial disfun??o sist?lica ou diast?lica do ventr?culo esquerdo ou obstru??o do trato de sa?da do ventr?culo esquerdo2,4 (D).

Doen?a coronariana

O risco de infarto agudo do mioc?rdio (IAM) ? cerca de tr?s a quatro vezes maior entre gestantes, quando comparado ? mulheres n?o gr?vidas. A incid?ncia ? de 6,2 casos por 100 mil partos com taxa de mortalidade de 0,35/100.000 partos. A maioria dos casos ocorre durante a gravidez (73%), mas tamb?m pode ocorrer durante o parto e o puerp?rio2 (D). Mais comumente ocorre em mult?paras, no terceiro trimestre de gravidez, e na maioria dos casos a les?o ? na parede anterior do ventr?culo esquerdo9 (D). Idade materna avan?ada, hipertens?o arterial sist?mica, diabetes mellitus, tabagismo, trombofilia, anemia grave e infec??o p?s-parto s?o considerados fatores de risco para IAM na gravidez13 (B).

As pacientes com doen?a de Kawasaki, que apresentam aneurismas coronarianos, n?o t?m problemas significativos durante a gravidez e o parto, quando n?o h? estenose coronariana e a fun??o card?aca ? normal. Por?m, aquelas p?s-IAM e/ou ap?s interven??o coronariana podem apresentar progress?o da doen?a isqu?mica ou agravamento da insufici?ncia card?aca durante a gravidez e o parto9 (D).

O IAM, durante a gravidez, pode ocorrer por diferentes mecanismos que devem ser considerados quando da suspeita diagn?stica. O abuso de coca?na deve ser considerado em qualquer jovem com um evento coronariano agudo13 (B).

O diagn?stico de IAM pode ser confundido com o per?odo periparto, devido ? libera??o da isoenzima creatina quinase MB (CK-MB) pelo ?tero2 (D). Os sintomas sugestivos de IAM devem ser sempre valorizados, uma vez que diagn?sticos precoces possibilitam condutas que podem alterar o progn?stico tanto materno quanto fetal13 (B).

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Se poss?vel, o parto deve ser postergado para duas a tr?s semanas ap?s o IAM, e a via de parto deve seguir as indica??es obst?tricas e o estado cl?nico da paciente3 (D). A anestesia peridural ? a mais indicada, independente do tipo de parto, pois reduz o d?bito card?aco, alivia a dor, o estresse e a ansiedade da paciente e, dessa forma, reduz o trabalho card?aco14 (B).

A mortalidade materna por IAM na gesta??o varia de 21 a 35% e a fetal ? estimada em 19%. A cirurgia de revasculariza??o do mioc?rdio pode ser realizada durante a gesta??o, uma vez que a mortalidade materna ? similar ? da popula??o em geral (2 a 4%), e a perda fetal relativamente baixa (7 a 9%)3 (D). As gestantes com doen?as coronarianas devem ser admitidas em unidades terci?rias e acompanhadas por equipe multidisciplinar, e o aconselhamento em rela??o a futuras gesta??es ? de extrema import?ncia11 (B).

Arritmias

Extrass?stoles prematuras e taquiarritmias sustentadas tornam-se mais frequentes e tamb?m podem se manifestar pela primeira vez na gesta??o. A exacerba??o sintom?tica de taquicardia supraventricular parox?stica ocorre em 20 a 44% das gravidezes4 (D). Arritmias supraventriculares e ventriculares, que requerem tratamento, podem se desenvolver em cerca de 15% das gestantes com cardiopatias cong?nitas. Mesmo que a maioria das palpita??es seja benigna, diante de um novo epis?dio de taquicardia ventricular deve ser investigada a presen?a de cardiopatia estrutural subjacente. Epis?dios de taquicardia sustentada, particularmente flutter atrial, n?o s?o bem tolerados e podem causar hipoperfus?o fetal6 (B).

As drogas antiarr?tmicas s?o potencialmente t?xicas para o feto. No primeiro trimestre de gesta??o, podem ter efeito teratog?nico e, no segundo e terceiro, podem interferir no desenvolvimento e crescimento fetal, al?m de aumentar o risco de pr?-arritmia no feto9 (D). O risco e o benef?cio do uso cont?nuo das drogas antiarr?tmicas devem ser sempre individualizados e baseados na natureza da arritmia e da cardiopatia subjacente. O uso profil?tico est? indicado se os sintomas s?o intoler?veis ou se a taquicardia causa comprometimento hemodin?mico9 (D). Digoxina pode ser usada para controlar o ritmo ventricular, mas n?o tem efeito antiarr?tmico profil?tico2 (D). Os betabloqueadores devem ser usados com cautela se a fun??o ventricular estiver comprometida; a amiodarona est? indicada quando outras terapias falham, sempre com a menor dose poss?vel9 (D).

? importante que, sempre que poss?vel, a taquiarritmia sintom?tica seja tratada por abla??o por cateter, antes da gravidez9 (D).

Recomenda-se que pacientes com cardiopatia cong?nita associada ? arritmia, insufici?ncia card?aca e taquiarritmia pr?via ? gesta??o sejam monitorizadas cuidadosamente durante a gravidez, devido ao risco aumentado de ocorr?ncia de arritmia com comprometimento hemodin?mico materno e fetal7 (B).

Conduta

A estratifica??o de risco e o aconselhamento de mulheres cardiopatas devem ser realizados no per?odo pr?-concepcional. As informa??es necess?rias para essa estratifica??o podem ser obtidas por um exame cl?nico criterioso e pelos resultados de alguns exames, como radiografia de t?rax, eletrocardiograma, ecocardiograma transesof?gico, oximetria percut?nea, monitoriza??o por holter e cateterismo card?aco4,9 (D).

Para o aconselhamento, ? importante identificar os fatores de risco para as complica??es maternas e fetais e, ent?o, definir o manejo anteparto e periparto mais adequado.

Estratifica??o de risco

A defini??o da les?o card?aca ? o primeiro passo para a estratifica??o de risco e defini??o de tal manejo. A revis?o dos relat?rios de cateterismo card?aco ou de cirurgias realizadas pode ser necess?ria para esclarecer o diagn?stico e definir a natureza das les?es residuais e sequelas como persist?ncia de shunts, presen?a de hip?xia, disfun??o ventricular, altera??es na press?o pulmonar, persist?ncia de v?lvulas e presen?a de hipoxemia9 (D). A classifica??o da NYHA ? frequentemente utilizada para a estratifica??o do risco gestacional. A Tabela 1 lista as cardiopatias e as condi??es que exigem um acompanhamento criterioso durante a gravidez ou que at? mesmo contraindicam a gesta??o2 (D).

Aconselhamento pr?-concepcional

O risco associado ? gravidez depende da cardiopatia espec?fica e do estado cl?nico da paciente. O aconselhamento pr?-concepcional deve incluir discuss?o sobre o risco para a m?e e para o feto e a chance de hereditariedade da cardiopatia. A frequ?ncia das doen?as card?acas fetais ? maior entre casais com doen?as card?acas cong?nitas do que entre pais saud?veis, e a incid?ncia ? maior em fetos de m?es cardiopatas do que naqueles em que o pai ? cardiopata. Pacientes com cardiopatias cong?nitas, que est?o em idade reprodutiva, devem receber aconselhamento gen?tico e orienta??es sobre o modo de transmiss?o e o risco de recorr?ncia da doen?a, tamb?m devem ser informadas sobre as op??es de diagn?stico pr?-natal2 (D). A suplementa??o com polivitam?nico contendo ?cido f?lico ? uma estrat?gia

Tabela 1 - Pacientes com cardiopatias e condi??es que requerem acompanhamento criterioso ou para as quais recomenda-se evitar a gesta??o Usu?rias de valvas mec?nicas Insufici?ncia card?aca (NYHA classe III a IV, fra??o de eje??o ventricular esquerda 40 a 50 mmHg Cardiopatia cian?tica (satura??o de oxig?nio arterial ................
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