Moxilitine .chula.ac.th
Adverse effects
Lidocaine อาจทำให้เกิดอาการข้างเคียงทางระบบประสาทเช่น paresthesia, tremors, slirred speech และอาจทำให้เกิดภาวะ hypotension, shock, asystole และ respiratory arrest ได้
Mexilitine
Electrophysiologic and EKG effects
Mexilitine มีผลทาง electrophysiolgy และการเปลี่ยนแปลงของคลื่นไฟฟ้าหัวใจคล้าย lidocaine โดยมีผลเฉพาะต่อ conduction velocity ของกล้ามเนื้อหัวใจใน ventricle
Clinical pharmacology
ยาถูกดูดซึมได้ดีทางระบบทางเดินอาหาร และมี first pass hepatic metabolism น้อย ดังนั้นจึงสามารถให้โดยการรับประทานได้ โดยมี peak plasma concen-tration ใน 90 นาที ยา phenyltoin และ phenobarbital จะเพิ่มของการทำลายของยานี้ที่ตับ ทำให้ระดับยาในเลือดลดลง
Hemodynamic effects
Mexilitine มีผลลด peripheral vascular resis-tance จึงอาจทําให้มีความดันโลหิตลดลงได้
Antiarrhythmic effecacy
Mexilitine ใช้ได้ดีในการควบคุม ventricular tachycardia โดยเฉพาะในผู้ป่วยหลังผ่าตัด congenital heart disease เนื่องจากยาไม่มีผลกดการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจ
Dosage regimens
การบริหารยาโดยการให้ขนาดเริ่มต้น ในขนาด 3 mg/kg/dose โดยการรับประทานทุก 8 ชั่วโมงและเพิ่มขนาดของยาทุก 72 ชั่วโมง จนกระทั่งสามารถควบคุมสามารถควบคุมภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะได้ แต่ไม่ควรเกิน 5 mg/kg/dose
Adverse effects
อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้เช่นอาการทางระบบทางเดินอาหารได้แก่ คลื่นไส้ อาเจียร เบื่ออาหารและท้องเสียเป็นต้น อาการทางระบบประสาท เช่น dizziness, tremor, slurred speech blurred vision, ataxia confusion นอกจากนี้อาจพบภาวะ thrombocy-topenia, hepatitis ภาวะหัวใจล้มเหลว และ asystole
Class IC
Flecainide
Electrophysiologic and EKG effect
Flecainide มีฤทธิ์ลด cardiac conduction ในเซลล์ของหัวใจ ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบว่ามีระยะ PR interval และระยะ QRS complex ยาวขึ้น โดยมีระยะ QT interval ยาวขึ้นเล็กน้อย
Clinical pharmacology
Flecainide ดูดซึมได้ดีทางระบบทางเดินอาหาร โดยอาหารและยาลดกรดไม่มีผลลดการดูดซึมของยา flecainide ถูกทำลายที่ตับ โดยมี half life ประมาณ 20 ชั่วโมง ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจะมีระดับยาในเลือดสูงขึ้น
Antiarrhythmic efficacy
Flecainide ใช้ได้ดีในการรักษา supraventri-cular tachyarrhythmia และ ventricular tachyarrhy-thmia
Dosage regimens
การบริหารยาโดยการให้โดยการรับประทานในขนาด 2-4 mg/kg/day หรือ 100-200 mg/m2/day โดยแบ่งให้ทุก 12 ชั่วโมง หรือให้ทางหลอดเลือดดําช้าๆในขนาด 2 mg/kg/dose เป็นเวลานานกว่า 10 นาที
Adverse effects
เนื่องจากยามีฤทธิ์กดการทํางานของกล้ามเนื้อหัวใจจึงอาจทําให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว นอกจากนี้เกิด proarrhythmia, dizziness, headache, visual distur-bance, flatique, tremor และ nausea
Propafenone
Electrophysiologic and EKG effects
Propafenone นอกจากมีฤทธิ์ลดการเข้าเซลล์ของ sodium ion ยังมีผล beta adrenergic receptor และ calcium channel blockers ทําให้กดการทํางานของ sinus node และ AV node ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบว่ามีระยะ PR interval และ QRS complex ยาวขึ้น โดยระยะ QT ยาวขึ้นเล็กน้อย
Clinical pharmacology
Propafenone ดูดซึมได้ดีทางทางเดินอาหาร โดยมี peak plasma concentration ใน 2-3 ชั่วโมง อาหารและยาลดกรดจะลดการดูดซึมของยาและทําให้ระยะเวลาในการถึงระดับ peak concentration ช้าลง ยาถูก metabolite และขับออกทางตับ นอกจากนี้ยายังมีผลทําให้ระดับ digoxin ในเลือดสูงขึ้นประมาณ 25-50%
Antiarrhythmic efficacy
Propafenone ใช้ได้ดีในการรักษา life threa-tening ventricular tachycardia และ supraventricular tachycardia โดยยามีผลทําให้ระยะ refractory period ของ anterograde และ retrograde pathway ยาวขึ้น
Dosage regimen
การบริหารยาในรายที่มีอาการรุนแรงควรให้ในขนาด 1.5 mg/kg/dose ทางหลอดเลือดดําเป็นเวลานาน 3 นาทีและให้ต่อโดยการรับประทานในขนาด 200 mg/m2/day โดยให้ทุก 8 ชั่วโมง และไม่เกิน 600 mg/m2/day
Advevse effects
Propafenone อาจทําให้เกิดภาวะหัวใจล้มเหลว จึงไม่ควรให้ในผู้ป่วยหลังการผ่าตัดหัวใจหรือผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวและผู้ป่วยที่มีอาการหอบหืด อาการข้างที่อาจเกิดขึ้นเคียงเช่น metallic taste, constipation, visual blurring, dizziness และอาจทำให้เกิด AV block และ bundle branch block
Class II
Beta adrenergic blockers
Electrophysiologic and EKG effects
ยาในกลุ่ม beta adrenergic blockers ที่ใช้ในการรักษาภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ สามารถแบ่งได้เป็น 2 กลุ่มดังนี้
1. Selective beta 1 receptors blockers เช่น acebutolol,atenolol, esmolol, metroprolol
2. Nonselective beta 1 receptors blockers เช่น propranolol, sotolol
ยาในกลุ่มนี้ออกฤทธิ์โดยการลดการเกิด impulses ของ sinus และ ectopic pacemakers เพิ่มระยะ effective refractory period ของ AV node และลด anterograde และ retrograde conduction ของ accessory pathway ซึ่งเป็นผลจาก
1. ผลของยาต่อ beta adrenrgic receptor โดยตรง ทำให้ลด automaticity และลดการเกิด action potential ของเชลล์ที่ทำหน้าที่เป็น pacemaker
2. ผลของยาที่มีฤทธิ์คล้าย qiunidine โดยมีผลลดการเกิด action potential เพิ่มระยะเวลา effective refractory period และลด conduction velocity ของเชลล์
3. ผลของยาที่ทำให้การเกิด repolarization ของเซลล์ช้าลง ทำให้ระยะเวลา action potential ยาวขึ้น
Antiarrhythmic efficacy
ยาในกลุ่มนี้ใช้ได้ดีในการรักษา
1. Supraventricular tachyarrhythmia เช่น atnial tachycardia, atrial fibrillation และ atrial flutter โดยลดอัตราการตอบสนองของ ventricle ต่อ atrium (ventricular response) ทําให้อัตราการเต้นของหัวใจช้าลงและสามารถใช้ร่วมกับ digoxin หรือ calcium channel blocker ได้
2. Ventricular arrhythmia โดยเฉพาะใน ventricular tachycardia ที่เกิดจาก digitalis toxicity
3. ใช้ป้องกันการเกิด ventricular tachy-cardia ในผู้ป่วย mitral valve prolapse และ long QT syndrome
Dosage regimen
Propranolol ให้ในขนาด 2.6 mg/kg/day โดยการรับประทานทุก 6 ชั่วโมง
Esmolol ให้ในขนาด 600 ug/kg ทางหลอดเลือดดําใน 2 นาที
Atenolol ให้ในขนาด 0.1 mg/kg ทางหลอดเลือดดําในเวลา 5 นาทีและให้โดยการรับประทานในขนาด 1 mg/kg/day หลังจากการให้ทางหลอดเลือดดําแล้ว 24 ชั่วโมง
Adverse effects
อาการข้างเคียงที่อาจเกิดขึ้นได้แก่
1. Cardiac failure เกิดจากผลของยาที่มีฤทธิ์เพิ่ม peripheral vascular resistance
2. AV conduction delayed และ sinus node dysfunction
3. Brochoconstriction
4. อาการทางระบบประสาท เช่น hallucina-tion, insomnia dizziness และ flatique
5. Peripheral vascular constriction ทําให้ปลายมือและปลายเท้าเย็น
6. อาการทางระบบทางเดินอาหารเช่น diarr-hea, nausea และconstipation
7. อาการ beta blocker withdrawal syndrome เป็นผลจากการหยุด beta blocker โดยผู้ป่วยมีอัตราเต้นหัวใจเร็วขึ้นและความดันโลหิตสูงขึ้น
Class III
Amiodarone
Electrophysiologic and EKG effects
Amiodarone มีฤทธิ์ต่อ ionic channel และ receptors ของเซลล์ membrane หลายตําแหน่ง ทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทาง electrophysiology ดังนี้
1. ผลของการ block potassium channel ทําให้ action potential duration และ refractory period ของเซลล์ของหัวใจยาวขึ้น โดยไม่มีผลต่อ resting membrane potential
2. ผลของการ block sodium channel ทําให้ลด upstroke velocity ใน phase O ของ action potential
3. มีผล block calcium channel activity
4. เป็น noncompetitive alpha และ beta adrenergic receptor blockade
5. ลด automaticity ของ sinus node และทําให้การ repolarization ของ AV node ช้าลง
นอกจากนี้ amiodarone ยังมีผลลดการทํางานของ thyroxine ที่หัวใจ มีผลทําให้เกิด peripheral arterial vasodilatation ลด systemic vascular resis-tance ทำให้ afterload ลดลง มีผล coronary vasodila-tation และมีฤทธิ์ negative inotropic effect
Clinical pharmacology
Amiodarone มี volume of distribution มาก โดยตัวยาสามารถจับตัวได้ดีกับไขมัน จึงทําให้มี half life ยาวประมาณ 26-107 วัน ยานี้ดูดซึมได้ดีทางระบบทางเดินอาหาร การให้ยาทางหลอดเลือดดํายาจะมี peak plasma concentration ใน 30 นาทีและถูก deiode-nization ที่ตับและขับออกทางน้ำดีและทางระบบทางเดินอาหาร
Antiarrhythmic efficacy
Amiodarone สามารถใช้ในการรักษาได้ทั้ง supraventricular tachyarrhythmia และ ventricular tachyarrhythmia สามารถควบคุมภาวะ supraventri-cular tachycardia ได้ดี โดยเฉพาะใน ectopic atrial tachycardia, sinus node dysfuntion, atrial fibril-lation, หรือ atrial fibrillation ในผู้ป่วย WPW syndrome และสามารถควบคุมภาวะ ventricular tachycardia ในผู้ป่วยที่มี cardiomyopathy หรือมีภาวะหัวใจล้มเหลวหรือในผู้ป่วยที่มีภาวะ life treatening ventricular tachycardia ได้ดี
Dosage regimen
เนื่องจาก amiodarone มี half life ยาว ดังนั้นการบริหารยาจึงต้องให้โดยการให้ loading dose ทางหลอดเลือดดําในขนาด 5-7 mg/kg เป็นเวลานานกว่า 5 นาทีและให้ maintenance ต่อในขนาด 0.5 mg/kg/hour ติดต่อกัน 2-3 วัน หรืออาจให้ loading dose โดยการรับประทานในขนาด 10 mg/kg/day ติดต่อกันเป็นเวลา 10 วัน การให้ maintenance dose ให้ในขนาด 5 mg/kg/day เป็นเวลา 1-2 เดือนและลดเหลือ 2.5 mg/kg/day โดยการให้ยาวันละครั้ง
Drug interaction
Amiodarone ทําให้ระดับ digoxin ในเลือดสูงขึ้น ดังนั้นจึงต้องลดขนาดของ digoxin ลง 25-50% และถ้าใช้ร่วมกับ warfarin, quinidine, procamamide, phenyltoin และ flecainide ต้องลดขนาดยาเหล่านี้ลงประมาณร้อยละ 30-60
Adverse effects
ผลข้างเคียงของ amiodarome ที่พบได้แก่
1. Ocular เช่น corneal microdeposit, halovision, photophobia, visual blurring
2. Skin เช่น blue-gray discoloration, urticaria, rash, hair loss
3. GI เช่น nausea, anorexia, constipation และ hepatitis ดังนั้นควรตรวจการทำงานของตับ (liver function test) ทุก 3-4 เดือน
4. Neurology เช่น sleep disturbance, tremor, peripheral neuropathy, myopathy, ataxia
5. Cardiovascular เช่น bradycardia, AV block, congestive heart failure
6. Thyroid เช่น hypothyroid, hyperthyroid ควรตรวจ thyroid function ทุก 6 เดือน
7. Pulmonary เช่น interstitial pneumo-nia, adult respiratory distress syndrome (ARDS) ดังนั้นควรทําการถ่ายภาพรังสีปอดทุก 3-4 เดือน
Class IV
Verapamil
Electrophysiologic and EKG effects
Verapamil ออกฤทธิ์โดยยับยั้งการเข้าเซลล์ของ calcium ทาง slow calcium channel ดังนั้นจึงมีผลต่อเซลล์ที่มีการเกิด action potential แบบ slow respond action potential เช่น SA node และ AV node ทําให้เพิ่ม AV node effective refractory period และลด AV node conduction โดยไม่มีผลต่อการนำ impulses ใน atrial, ventricular และ His Purkinje system ในคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบว่ามี PR interval ยาวขึ้น โดยไม่มีผลต่อทั้ง QRS และ QT interval
Clinical pharmacology
การให้ยาทางหลอดเลือดดํา ยาสามารถออกฤทธิ์ได้ทันที โดยมีฤทธิ์สูงสุดใน 5 นาทีและออกฤทธิ์นาน 10 นาที และการให้ยาโดยการรับประทานต้องให้ในขนาดสูง เนื่องจากยามี bioavaiability ต่ำเพียง 10-20% จากการที่มี first pass hepatic metabolism และการให้ยาร่วมกับ digoxin ต้องลดขนาดของ digoxin ลง 25-50%
Antiarrhythmic efficacy
Verapamil ใช้ได้ดีในการรักษาทั้งภาวะ supra-ventricular tachyarrhythmia และ ventricular tachy-arrhythmia
ในผู้ป่วย supraventricular tachycardia ยา verapamil มีผลต่อทั้ง anterograde และ retrograde conduction ของ AV node จึงใช้ได้ดีในการรักษาผู้ป่วยที่มี atrioventricular nodal reentrant tachycardia และ atrioventricular reentrant tachycardia ไม่ควรใช้ยานี้ในกรณีที่ผู้ป่วยมีภาวะ hypotention หรือมี impaired ventricular function เนื่องจากยามีผลลดการบีบตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ และยานี้ใช้ไม่ได้ผลในผู้ป่วย sinus node tachycardia, atrial tachycardia และ multifocal atrial tachycardia
ในผู้ป่วยที่มีภาวะ atrial flutter และ atrial fibrillation ยา verapamil มีผลเพิ่ม AV node refractory period จึงอาจทําให้เกิด ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation ในผู้ป่วยที่มี accessory pathway (WPW syndrome)
ในผู้ป่วย ventricular tachycardia ชนิด right bundle branch block with left axis deviation สามารถใช้ verapamil ควบคุมได้ดีและใช้ในการป้องกันการเกิด Torsade de Pointes ในผู้ป่วย long QT syndrome
ไม่ควรใช้ verapamil ในการวินิจฉัยแยกโรคในผู้ป่วยที่มีภาวะ wide QRS tachycardia เนื่องจากผู้ป่วยอาจจะเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำได้ โดยเฉพาะในผู้ป่วย ventricular tachycardia
Dosage regimen
การบริหารยาโดยการให้ยาทางหลอดเลือดดําให้ในขนาด 0.1-0.15 mg/kg/dose โดยการให้ช้าๆเนื่องจากอาจเกิดภาวะ bradycardia หรือ asystole ได้ ในกรณีที่ภาวะ supraventricular tachycardia ไม่หยุด สามารถให้ซ้ำได้ทุก 15 นาทีและให้ต่อเนื่องโดยการรับประทานในขนาด 4-8 mg/kg/day โดยแบ่งให้ทุก 8 ชั่วโมง ไม่ควรใช้ยานี้ ในผู้ป่วยที่มีอายุน้อยกว่า 1 ปีหรือผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลว
Adverse effects
ในขณะที่ให้ยาทางหลอดเลือดดําอาจเกิดภาวะความดันโลหิตต่ำชั่วคราวและเกิดภาวะ bradycardia หรือ ventricular asystole ได้ ซึ่งอาจหายไปได้เอง แต่ถ้าคงอยู่เป็นเวลานานสามารถแก้ไขได้โดยการ calcium chloride ในขนาด 10 mg/kg ร่วมกับ NaCl 10 ml/kg หรือให้ atropine ทางหลอดเลือดดํา นอกจากนี้อาจพบอาการ dizziness, headache, flatique blurred vision, flushing ได้
Digoxin
Electrophysiologic and EKG effect
ผลของ digoxin ในการควบคุมภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะส่วนใหญ่อยู่ที่ผลของการลด AV node conduction และทำให้ระยะเวลา refractory period ยาวขึ้น ซึ่งเป็นผลสืบเนื่องจากการกระตุ้น การทำงานของเส้นประสาท vagus ของยา ยา digoxin มีผลต่อ atrium น้อยและไม่มีผลต่อ His Purkinje system และกล้ามเนื้อใน ventricular แต่ในขนาดสูงอาจจะทําให้เซลล์เหล่านี้มีระยะเวลา action potential สั้นลงและทําให้มีการ repo-larization เร็วขึ้น ในการให้ digoxin ในผู้ป่วยที่ไม่มีภาวะหัวใจล้มเหลวพบว่าอัตราเต้นหัวใจไม่ลดลง แต่ในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจล้มเหลวจะพบมีอัตราเต้นของหัวใจลดลง ซึ่งเกิดจากผลของยาทําให้การบีบตัวของกล้ามเนื่อหัวใจดีขึ้นและจากการลดการทำงานของระบบประสาท sympathetic
ผลของ digoxin ต่อคลื่นไฟฟ้าหัวใจพบว่าทําให้มีระยะ PR interval ยาวขึ้น โดยไม่มีผลต่อระยะเวลา QRS complex แต่ทําให้มีระยะเวลา QT interval สั้นลง มีการเปลี่ยนแปลงของ ST segment และทำให้ T wave
Clinical pharmacology
Digoxin ดูดซึมได้ดีทางระบบทางเดินอาหารประมาณร้อยละ 60-80 ของยาที่ให้ โดยอัตราการดูดซึมของยาขึ้นอยู่กับอาหาร และยาถูกขับออกทางไต โดยทาง glomerular filtration โดยมี half life ประมาณ 36-48 ชั่วโมง การให้ยาโดยการให้ loading dose ทางหลอดเลือดดําจะทําให้เกิดการเปลี่ยนแปลงทางไฟฟ้าภายในหัวใจภายใน 15-30 นาทีและมี peak action ใน 1.5-4 ชั่วโมง ส่วนการให้ยาโดยการรับประทานจะมี peak action ใน 4-6 ชั่วโมง
Drug interacton
Quinidine, verapamil, propafenone และ amiodarone ทําให้ระดับ digoxin ในเลือดสูงขึ้น จึงต้องลดขนาดของ digoxin ในกรณีที่ใช้ยาเหล่านี้ร่วมด้วย
Antiarrhythmic efficacy
Digoxin ใช้ได้ดีในการรักษาภาวะ supra-ventricular tachyarrhythmia โดยเฉพาะในผู้ป่วย atrial fibrillation ที่มีการทํางานของหัวใจผิดปกติ (systolic dysfunction) โดยทําให้อัตราการเต้นหัวใจช้าลง แต่ในขณะออกกําลังกายพบว่า digoxin ไม่สามารถลดอัตราการเต้นของหัวใจได้ ดังนั้นจึงควรให้ calcium channel blockers หรือ beta blockers ร่วมด้วยและ digoxin ไม่สามารถเปลี่ยน atrial fibrillation เป็น sinus rhythm ได้ ดังนั้นจึงใช้เป็นยานี้ใช้ในการรักษาต่อเนื่องเท่านั้น
Digoxin สามารถใช้ในการรักษาผู้ป่วยที่มีภาวะ supraventricular tachycardia ได้ดี แต่ไม่ควรใช้ในผู้ป่วยที่มีประวัติของการมี pre-excitation syndrome เนื่องจาก digoxin มีผลยับยั้งการนำ impulse ผ่านทาง AV node ดังนั้นในกรณีที่เกิดมี atrial fibrillation ขึ้นอาจทําให้เกิดภาวะ ventricular tachycardia และ ventricular fibrillation ได้ และยานี้ใช้ไม่ได้ผลในการรักษาผู้ป่วย ventricular tachycardia
Dosage regimens
การบริหารยาทำได้โดยการคํานวน total digit-alizing dose (TDD) โดยการให้โดยการรับประทานให้ในขนาด 30-40 ug/kg โดยการแบ่งให้ 1/2 ของ TDD ใน dose แรก และให้อีก 1/4 ของ TDD อีก 2 dose โดยให้ยาทุก 8-12 ชั่วโมงและให้ต่อเนื่องต่อในขนาด 10-15 ug/kg/day โดยแบ่งให้ทุก 12-24 ชั่วโมง การให้ยาทางหลอดเลือดดําต้องลดขนาดของยาลงเหลือ 3/4 ของขนาดที่ให้โดยการรับประทาน นอกจากนี้ควรลดขนาดของยาลงในผู้ป่วยทารกคลอดก่อนกําหนด ผู้ป่วยที่มีภาวะกล้ามเนื้อหัวใจอักเสบ มีภาวะ hypokale-mia มีภาวะ hypoxia ได้รับยา verapamil หรือ amio-darone ร่วมด้วย
Adverse effects
Digoxin มีผลข้างเคียงน้อยที่พบได้แก่ anore-xia, nausea, vomiting, headache, green and yellow colour vision loss สำหรับภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะสามารถพบได้ทั้ง atrial และ vertricular arrhythmia
Cardiac toxicity ของ digoxin
องค์ประกอบที่กระตุ้นให้เกิด cardiac toxicity ได้แก่
1. ภาวะ hypokalemia ในภาวะนี้จะมีการยับยั้งการขับ digoxin ออกทาง tubular sccretion และเพิ่มจับของ digoxin ที่เซลล์กล้ามเนื้อหัวใจ
2. ความผิดปกติทาง metabolism เช่นภาวะไตวาย ภาวะ hypoxia และ hypercapnia
3. ภาวะ hypothyroidism ในภาวะนี้จะลด clearance ของ digoxin จากไต
กลไกในการเกิด cardiac toxicity
1. เกิดจากผลของ digoxin ที่ทําให้มี slow conduction และเกิดการ block ใน SA node และ AV node ทําให้เกิด sinus pause และ AV conduction ช้าลง
2. เกิดจากการเพิ่ม abnormal automaticity ของเซลล์ โดยการเพิ่มการทํางานของระบบประสาท sympathetic
3. เกิดจากกลไก triggered activity โดย digoxin ทำให้เกิดภาวะ calcium overload ในเซลล์ กระตุ้นให้เกิดภาวะ delayed after depolarization
ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะที่เกิดขึ้นและจําเพาะกับการเกิดพิษจาก digoxin ได้แก่ accelerated junc-tional rhythm, nonparoxysmal atrial tachycardia with block, AV block, fasicular tachycardia with beat to beat variation และ junctional tachycardia with conduction alteration
การรักษาภาวะ cardiac toxicity จาก digoxin
ในผู้ป่วยที่ไม่มีอาการโดยมีเพียง ectopic beat หรือ first degree AV block (PR interval ยาวมากกว่า 50% ของ baseline) ไม่จําเป็นต้องให้การรักษา ส่วนใหญ่มักหายไปเองเมื่อหยุดยา ยกเว้นในกรณีที่มีภาวะหัวใจเต้นช้าผิดปกติมาก อาจต้องให้ atropine หรือใส่ temporary pace maker
ในรายที่มีภาวะหัวใจเต้นเร็วผิดปกติเช่น ในกรณีของ paroxysmel atrial tachycardia with block สามารถควบคุมได้โดยการให้ phenytoin ส่วนในกรณีของ fasicular tachycardia หรือ ventricular tachycardia สามารถรักษาได้โดยการให้ lidocaine และไม่ควรทํา cardioversion ในผู้ป่วยที่มี ventricular tachycardia เนื่องจากจะเสี่ยงต่อการเกิด ventricular fibrillation แต่ถ้าจําเป็นต้องทํา ควรใช้ได้ขนาดของพลังงานในขนาดที่ต่ำกว่าปกติ
การให้ digoxin immune Fab globolin สามารถใช้ในการรักษาภาวะแทรกซ้อนทั้งที่เป็น cardiac และ noncardiac manifestration แต่มีข้อจํากัดเรื่องราคาและ half life ของยา
นอกจากนี้ในผู้ป่วยที่มีภาวะพิษจาก digoxin รุนแรง มักมีภาวะ hyperklemia ร่วมด้วย จึงต้องตรวจ electrolyte เสมอและถ้ามีภาวะนี้ร่วมด้วย สามารถให้การรักษาโดยการให้ sodium bicarbonate หรือ glucose insulin และห้ามให้ calcium โดยเด็ดขาดเนื่องจากเซลล์มีภาวะ calcium overload ซึ่งอาจกระตุ้นให้เกิดภาวะ delayed after-depolarization และเกิด ventricular tachycardia ได้
Adenosine
Electrophysiologic and EKG effect
Adenosine เป็น intermediate cellular metabolism พบที่ cell membrane และ cytosol ของเชลล์ โดย adenosine เกิดจากการ dephosphorylate ของ adenosine monophosphate (AMP) โดย enzyme 5’ nucleotidase และเกิดจากการสลาย S-adenosyl homocystein (SAH) โดย enzyme SAH hydrolase
Adenosine ออกฤทธิ์โดยการจับที่ adeno-sine receptor (Purinergic A1 receptor) ของเซลล์หัวใจซึ่งมีอยู่ที่ SA node, AV node และกล้ามเนื้อใน atrium มีผลกระตุ้นให้มีการเพิ่ม potassium conductance โดยการเพิ่มการออกนอกเชลล์ของ potassium ion ทําให้เกิดภาวะ hyperpolarization ของเซลล์ ทําให้ action potential duration สั้นลง ลดอัตราการเกิดของ spon-taneous sinus node discharge ลด automaticity ของเซลล์และลดการหดตัวของกล้ามเนื้อหัวใจ นอกจากนี้ยังมีฤทธิ์ positive vagal effect และ antiadrenergic effect
ผลของ adenosin ที่ SA node, atrium และ AV node ทําให้มี sinus rate ช้าลง และ AV conduction ช้าลง ทําให้เกิด AV block
Clinical pharmacology
การให้ ademosine ต้องให้โดยทางหลอดเลือดดำอย่างรวดเร็ว (rapid intravenous bolus) โดยการในเวลาไม่เกิน 10 วินาที เนื่องจากยานี้มี half life สั้น
Hemodynamic effect
เนื่องจาก adenosine มีฤทธิ์ antiadrenergic effect โดยการกระตุ้น enzyme adenyl cyclase ทําให้ลด c AMP ในเซลล์ ทําให้เกิดการขยายตัวของหลอดเลือดและเกิดภาวะ hypotension ได้ นอกจากนี้ผลของการกด sinus rate ทําให้มีการกระตุ้น autonomic reflex ทำให้เมื่อหมดฤทธิ์ของ adenosine อาจพบว่าเกิด sinus tachycardia ได้ในภายหลัง
Antiarrhythmic efficacy
Adenosine ใช้ได้ผลดีในการรักษา supraขventricular tachyarrhythmia ชนิดที่เป็น AV node dependent เช่น atrioventricular nodal reentrant tachycardia และ atrioventricular reentrant tachy-cardia โดยการ block AV node conduction สามารถหยุด tachycardia ได้ในเวลา 20-30 วินาทีหลังจากให้ยา ปัจจุบันการให้ adenosine ถือเป็น treatment of choice และใช้แทนการทำ cardioversion ในผู้ป่วยที่มีภาวะนี้และมีอาการหนัก ในกรณีของผู้ป่วยที่มีภาวะ atrial tachycardia, atrial flutter และ atrial fibrillation ยา adenosine ไม่สามารถหยุดหัวใจเต้นผิดปกติได้ แต่ในระหว่างการให้ยาอาจจะสามารถสังเกตุเห็น atrial activity ได้ชัดเจน จึงมีประโยชน์ในการวินิจฉัยแยกชนิดของ tachycardia
ในผู้ป่วยที่มี wide QRS complex tachy-cardia สามารถใช้ adenosine ในการวินิจฉัยแยกโรคได้ระหว่าง ventricular tachycardia กับ supraventricular tachycaxdia with bundle branch block หรือมี aberrant conduction ได้ แต่ต้องระวังว่า adenosine อาจกระตุ้นให้เกิด atrial fibrillation ได้โดยเฉพาะในผู้ป่วยกลุ่ม pre-excitation syndrome (WPW syndrome) เนื่องจากอาจทําให้เกิด ventricular tachycardia ได้ ภาวะ ventricular tachycardia ที่ตอบสนองต่อ adenosine ได้แก่ ภาวะventricular tachycardia ที่เกิดขึ้นจากกระตุ้นโดยภาวะ stress หรือจากการทํา exercise และมีจุดกําเนิดมาจาก right ventricular outflow tract
Dosage regimen
การบริหารยาโดยการให้ยาทางหลอดเลือดดํา ในขนาด 0.1-0.2 mg/kg ในเวลาอันรวดเร็วและต้องมี normal saline สําหรับฉีดหลังจากให้ยาด้วย ในผู้ป่วยที่ได้รับ theophylline มาก่อน อาจจะไม่ได้ผลจากการให้ยานี้และในผู้ป่วยที่ได้รับ dipyridamole ซึ่งยามีผลยับยั้งการนำ adenosine เข้าเซลล์จึงต้องลดขนาดของยานี้ลง
Adverse effect
Adenosine ทําให้เกิด bronchoconstriction จึงต้องระวังในการใช้ในผู้ป่วย asthma นอกจากนี้จะพบอาการหน้าแดง เจ็บหน้าอก คลื่นไส้ อาเจียร ปวดศีรษะ หรือชักได้ ภาวะแทรกซ้อนของระบบหัวใจได้แก่ การมี isolate หรือ repetitive ventricular premature contraction, sinus pause, sinus bradycardia, AV block และ atrial fibrillation ในผู้ป่วย long QT syndrome อาจเกิด Torsade de Pointes ได้
การใช้ยาต้านการเต้นหัวใจผิดจังหวะร่วมกัน
ในการให้ antiarrhythmic drugs ชนิดเดียวเพื่อควบคุมภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ อาจไม่ได้ผลหรือเกิดอาการข้างเคียงจากฤทธิ์ของยา ดังนั้นการให้ยาในกลุ่ม antiarrhythmic drugs ร่วมกัน 2-3 ชนิด จะสามารถช่วยลดอาการข้างเคียงและควบคุมภาวะหัวใจเต้นผิดปกติได้ดีกว่า ตัวอย่างเช่น
การให้ยาในกลุ่ม IA ร่วมกับ IB มีผลเพิ่ม ventricular effective refractory peroid
การใช้ยาในกลุ่ม IA หรือ IB ร่วมกับกลุ่ม IC มีผลเพิ่ม ventricular effective vefractory period และลด conduction velocity ทําให้ควบคุม ventricular tachycardia ได้ดีขึ้น
การใช้ยาในกลุ่ม IA, IB หรือ IC ร่วมกับยาในกลุ่ม II มีประโยชน์ในการป้องกันการกระตุ้น cathecholamine ของยาในกลุ่ม IA, IB และ IC ทําให้ผลของการมี AV block มากขึ้น
การใช้ยาในกลุ่ม III ร่วมกับกลุ่ม II มีประโยชน์ในการเพิ่มการลดการเกิด ectopic automa-ticity ของเชลล์
การใช้ยาในกลุ่ม II ร่วมกับกลุ่ม IV หรือ กลุ่ม II หรือกลุ่ม IV ร่วมกับ digoxin มีผลเพิ่ม AV nodal block ในระหว่างการออกกําลังกายซึ่ง digoxin ไม่มีผลในด้านนี้
Proarrhythmia
ในการใช้ antiarrhythmic drugs เพื่อควบคุมภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะ ผลของยายังสามารถกระตุ้นให้เกิดหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดใหม่ขึ้นได้ (proarrhythmia) เป็นสาเหตุที่ทําให้ความผิดปกติในจังหวะการเต้นของหัวใจที่มีอยู่เดิมเลวลง ผลของ antiarrhythmic drugs ที่ทําให้เกิด proarrhythmia แบ่งตามตําแหน่งการเกิดดังนี้
1. Sinus node และ atrium
1.1 Sinus pause เกิดจากผลของยากด sinus node automaticity หรือทําให้ conduction velocity ช้าลง พบได้ในการใช้ยา beta blockers, flecainide, sotalol และ amiodarone
1.2 Increase ventricular response เกิดจากการที่ยามีผลทําให้ atrial rate ช้าลงเช่นเปลี่ยนจาก atrial fibrillation ไปเป็น atrial flutter ทําให้การเดินทางของ impulses จาก atrium ไปยัง ventricle ได้ดีขึ้น เช่นเปลี่ยนจาก 3:1 ถึง 4:1 AV block ซึ่ง impulses จาก atrium จะผ่านไปยัง ventricle ได้น้อยไปเป็น 2:1 AV block ทําให้มี ventricular respond เร็วขึ้น พบได้ในการใช้ยา flecainide และ propafemone เนื่องจากยาเหล่านี้ไม่มีผลในการลดการนำ impulses ผ่าน AV node และยังทําให้ QRS duration ยาวขึ้น ซึ่งอาจทําให้วินิจฉัยเป็น ventricular tachycardia ได้ ดังนั้นในการใช้ยานี้จึงควรเพิ่มยาในกลุ่ม calcium channel blockers หรือ beta adrenergic receptor blockers ร่วมด้วยซึ่งจะทําให้สามารถลดการตอบสนองของ ventricleลงได้
1.3 Atrial arrhythmia เกิดจากยาไปกระตุ้นให้เกิด atrial arrhythmia ชนิดใหม่เช่น atrial fibrillation ที่เกิดจากการใช้ยา adenosine ในการรักษา supraven-tricular tachycardia ซึ่งส่วนใหญ่มักจะหายไปได้เอง แต่ในผู้ป่วยที่มี preexcitation syndrome จะทำให้ impulse จาก atrial fibrillation สามารถเดินทางผ่าน accessory pathway ได้และทําให้เกิด rapid ventricular respond ได้ ในทํานองเดียวกัน digoxin ก็สามารถกระตุ้นให้เกิด atrial fibrillatiion เช่นเดียวกันกับ adenosine
2. AV conduction system
ผลของยาอาจทำให้เกิด atrioventricular block ได้ พบได้ในยาที่มีฤทธิ์กดการนำ impulses ผ่าน AV node และ His Purkinje system โดยสามารถพบ AV block ได้ทั้งชนิดที่เป็น Mobitz type II หรือ high grade His Purkinje block
3. Ventricle
การเกิด ventricular tachyarrhythmia เป็น proarrhythmia ที่สําคัญและเป็น life threatening การหัวใจเต้นผิดจังหวะชนิดนี้เกิดจากผลของยาที่มีต่อการเปลียนแปลงทางสรีรวิทยาทางไฟฟ้าของ ventricle และ His Purkinje cell ภาวะหัวใจเต้นผิดปกติที่เกิดขึ้นเช่น ventricular fibrillation, incessant ventricular tachycardia, new onset sustaired ventricular tachycardia หรือ Torsade de Pointes และทําให้อาการของผู้ป่วยแย่ลง ภาวะหัวใจเต้นผิดจังหวะนี้สามารถพบได้ในผู้ป่วยที่ได้รับยารักษาภาวะ ventricular tachyarrhythmia และ supraventricular tachyarrhythmia โดยพบได้บ่อยในผู้ป่วยที่มีภาวะหัวใจทํางานไม่ดีมาก่อน ยาที่สามารถกระตุ้นให้เกิด ventricular proarrhythmia ได้บ่อยเช่นยาในกลุ่ม IA, IC และกลุ่ม III
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.