Paper SED P2200
|Sosiaaliturvajärjestelmien |[pic] |
|yhteensovittamista | |
|käsittelevä hallintotoimikunta | |
|Työkyvyttömyyseläkehakemus |
|Asetuksen (EY) N:o 987/2009 45 artiklan 4 kohta, 46 artiklan 1 kohta sekä 47 artiklan 4 ja 5 kohta |
|Liitteiden määrä: |[integer]............................................................ |
|Lähetyspäivä: |[DD/MM/YYYY].................................................. |
|Lähettävä laitos: |
|Maatunnus* |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |
|Laitostunnus* |[25].................................................. |
|Laitoksen nimi* |[155]........................................................... |
|Katuosoite |[155]........................................................... |
|Postitoimipaikka |[65]............................................................ |
|Postinumero |[25]............................................................ |
|Alue |[65]........................................................... |
|Maa |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |
|Puhelin |[65].......................................................... |
|Faksi |[65].......................................................... |
|Sähköposti |[255]............................................................ |
| | |
|Vastaanottava laitos: |
|Maatunnus* |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |
|Laitostunnus* |[25].................................................. |
|Laitoksen nimi* |[155]........................................................... |
|Katuosoite |[155]........................................................... |
|Postitoimipaikka |[65]............................................................ |
|Postinumero |[25]............................................................ |
|Alue |[65]........................................................... |
|Maa |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |
|Puhelin |[65].......................................................... |
|Faksi |[65].......................................................... |
|Sähköposti |[255]............................................................ |
| | |
|1. Viitetietovirran tunnus |
|1.1 Asiaan liittyvän tietovirran tunnus1( |[65]....................... |
|2. Henkilöä koskevat tiedot kaikissa laitoksissa2 |
|2.1 Henkilöä koskevat tiedot laitoksittain* ( |
|2.1.1 Maatunnus |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |
|2.1.2 Laitostunnus3 |[25]....................... |
|2.1.3 Laitoksen nimi4 |[155]....................... |
|2.1.4 Henkilötunnus5 |[65]....................... |
|2.1.5 Tapausnumero6 |[65]....................... |
|3. Vakuutettu* |
|3.1 Henkilöä koskevat tiedot* |
|3.1.1 Henkilötunnus lähettävässä laitoksessa* |[65]....................... |
|3.1.2 Sukunimi/ -nimet* |[155]....................... |
|3.1.3 Etunimi/ -nimet* |[155]....................... |
|3.1.4 Syntymäaika* |[DD/MM/YYYY]..................................................... |
|3.1.5 Sukupuoli* | |
|( |Nainen |
|( |Mies |
|( |Ei tiedossa |
|3.1.6 Sukunimi syntymähetkellä |[155]....................... |
|3.1.7 Etunimet syntymähetkellä |[155]....................... |
| |
| |
|3.1.8 Jos henkilötunnus vastaanottavassa laitoksessa ei ole tiedossa, täytetään seuraava kohta: |
|(Henkilön tunnistaminen ilman henkilötunnusta |
| | |
|3.1.8.1 Syntymäpaikka7 |
|3.1.8.1.1 Syntymäkunta |[155]....................... |
|3.1.8.1.2 Syntymäalue |[155]....................... |
|3.1.8.1.3 Syntymämaa |[World list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |
|3.1.8.2 Isän sukunimi syntymähetkellä8 |[155]....................... |
|3.1.8.3 Isän etunimi |[155]....................... |
|3.1.8.4 Äidin sukunimi syntymähetkellä9 |[155]....................... |
|3.1.8.5 Äidin etunimi |[155]....................... |
| |
| |
|3.1.9 Jos henkilön tunnistenumero on tiedossa, täytetään seuraava kohta: |
|(Henkilön tunnistaminen tunnistenumerolla |
| | |
|3.1.9.1 Henkilön tunnistenumero vastaanottavassa laitoksessa( |
|3.1.9.1.1 Vastaanottava laitos |[155]....................... |
|3.1.9.1.2 Henkilön tunnistenumero |[65]....................... |
|vastaanottavassa laitoksessa10 | |
|3.2 Lisätietoja henkilöstä |
|3.2.1 Tämän henkilön identiteetti on suojattu | |
|lähettävän jäsenvaltion lainsäädännön | |
|mukaisesti11 | |
|( |Kyllä |
|3.2.2 Kansalaisuus12( |[World list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |
|3.2.3 Entinen sukunimi/ -nimet |[155]....................... |
|3.2.4 Entinen etunimi/ -nimet |[155]....................... |
|3.2.5 Osoite13 |
|3.2.5.1 Katuosoite |[155]....................... |
|3.2.5.2 Postitoimipaikka |[65]....................... |
|3.2.5.3 Postinumero |[25]....................... |
|3.2.5.4 Alue14 |[65]....................... |
|3.2.5.5 Maa |[World list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |
|3.2.6 Yhteystiedot |
|3.2.6.1 Puhelinnumero |[65]....................... |
|3.2.6.2 Sähköpostiosoite |[155]....................... |
|3.2.7 Siviilisääty( |
|3.2.7.1 Siviilisääty15 | |
|( |Naimaton |
|( |Avioliitossa |
|( |Avoliitossa |
|( |Rekisterödyssä parisuhteessa |
|( |Eronnut (avioliitosta) |
|( |Päättänyt rekisteröidyn parisuhteen |
|( |Asumuserossa |
|( |Leski |
|3.2.7.2 Siviilisäädyn muuttumispäivä |[DD/MM/YYYY]..................................................... |
|3.2.8 Työkyvyttömyyden alkamispäivä |[DD/MM/YYYY]..................................................... |
|(eläkelaitoksen määrittelemä) | |
|3.2.9 Työkyvyttömyyden alkamispäivä |[DD/MM/YYYY]..................................................... |
|(lääkärinlausunnon mukaan) | |
|3.2.10 Työkyvyttömyys johtuu työtapaturmasta – | |
|ammattitaudista | |
|( |Kyllä |
|( |Ei |
|3.2.11 Työkyvyttömyys johtuu asepalvelukseen | |
|liittyvistä vammoista/tapaturmista | |
|( |Kyllä |
|( |Ei |
|3.2.12 Työkyvyttömyys on vakuutetun tahallisesti | |
|aiheuttama | |
|( |Kyllä |
|( |Ei |
|3.2.13 Työkyvyttömyys johtuu kolmannesta | |
|osapuolesta | |
|( |Kyllä |
|( |Ei |
|4. Vakuutetun|
|ansiotyötä ja|
|itsenäistä |
|ammatinharjoi|
|ttamista |
|koskevat |
|tiedot |
|4.1 |
|Ansiotyötä ja|
|itsenäistä |
|ammatinharjoi|
|ttamista |
|koskevat |
|tiedot( |
|4.1.1 |[155].|
|Ammatt|......|
|i |......|
| |......|
| |.... |
|4.1.2 | |
|Ansiot| |
|yö ja | |
|itsenä| |
|inen | |
|ammati| |
|nharjo| |
|ittami| |
|nen16 | |
|( |Vakuut|
| |ettu |
| |on |
| |edelle|
| |en |
| |ansiot|
| |yössä |
|( |Vakuut|
| |ettu |
| |toimii|
| |edelle|
| |en |
| |itsenä|
| |isenä |
| |ammati|
| |nharjo|
| |ittaja|
| |na |
|( |Vakuut|
| |ettu |
| |ei ole|
| |enää |
| |ansiot|
| |yössä |
|( |Vakuut|
| |ettu |
| |ei |
| |toimi |
| |enää |
| |itsenä|
| |isenä |
| |ammati|
| |nharjo|
| |ittaja|
| |na |
|( |Vakuut|
| |ettu |
| |aikoo |
| |jäädä |
| |eläkke|
| |elle |
| |ansiot|
| |yöstä |
|( |Vakuut|
| |ettu |
| |aikoo |
| |jäädä |
| |eläkke|
| |elle |
| |itsenä|
| |isestä|
| |ammati|
| |nharjo|
| |ittami|
| |sesta |
|( |Vakuut|
| |ettu |
| |aikoo |
| |aloitt|
| |aa |
| |ansiot|
| |yön |
|( |Vakuut|
| |ettu |
| |aikoo |
| |ryhtyä|
| |itsenä|
| |iseksi|
| |ammati|
| |nharjo|
| |ittaja|
| |ksi |
|4.1.3 |[DD/MM|
|Ansiot|/YYYY]|
|yön |......|
|tai |......|
|itsenä|......|
|isen |......|
|ammati|......|
|nharjo|......|
|ittami|......|
|sen |......|
|suunni|..... |
|teltu | |
|alkami| |
|späivä| |
|17 | |
|4.1.4 |[DD/MM|
|Ansiot|/YYYY]|
|yön |......|
|tai |......|
|itsenä|......|
|isen |......|
|ammati|......|
|nharjo|......|
|ittami|......|
|sen |......|
|päätty|..... |
|mispäi| |
|vä18 | |
|4.1.5 |[DD/MM|
|Suunni|/YYYY]|
|teltu |......|
|eläkke|......|
|ellejä|......|
|ämispä|......|
|ivä |......|
|ansiot|......|
|yöstä |......|
|tai |......|
|itsenä|..... |
|isestä| |
|ammati| |
|nharjo| |
|ittami| |
|sesta1| |
|9 | |
|4.1.6 |[decim|
|Viikko|al]...|
|tunnit|......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |.. |
|4.1.7 Tulojen|
|määrä( |
|4.1.7.|[decim|
|1 |al]...|
|Määrä2|......|
|0 |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |.. |
|4.1.7.|[From |
|2 |world |
|Rahayk|Curren|
|sikkö |cy |
| |list].|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|4.1.7.|[DD/MM|
|3 |/YYYY]|
|Määrä |......|
|voimas|......|
|sa |......|
|alkaen|......|
|21 |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|4.1.7.| |
|4 | |
|Maksuv| |
|äli22 | |
|( |Vuosit|
| |tain |
|( |Neljän|
| |nesvuo|
| |sittai|
| |n |
|( |Kuukau|
| |sittai|
| |n |
| |(12/vu|
| |osi) |
|( |Kuukau|
| |sittai|
| |n |
| |(13/vu|
| |osi) |
|( |Kuukau|
| |sittai|
| |n |
| |(14/vu|
| |osi) |
|( |Viikoi|
| |ttain |
|( |Muu |
| | |
|Täytetään |
|seuraava, jos|
|"Maksuväli" =|
|"Muu" : |
|4.1.7.|[155].|
|5 Muu |......|
|maksuv|......|
|äli |......|
| |.... |
|5. Vakuutetun|
|etuuksia |
|koskevat |
|tiedot |
|5.1 Etuuksia |
|koskevat |
|tiedot( |
|5.1.1 | |
|Etuude| |
|t23 | |
|( |Palkan|
| |maksun|
| |jatkum|
| |inen |
| |sairau|
| |stapau|
| |ksessa|
|( |Työkyv|
| |yttömy|
| |yden |
| |johdos|
| |ta |
| |makset|
| |tavat |
| |sairau|
| |svakuu|
| |tuksen|
| |rahaet|
| |uudet |
|( |Lyhyta|
| |ikaise|
| |t |
| |rahaet|
| |uudet |
| |työtap|
| |aturma|
| |n tai |
| |ammatt|
| |itaudi|
| |n |
| |yhteyd|
| |essä |
|( |Kuntou|
| |tusetu|
| |udet |
|( |Perhe-|
| |etuus |
|( |Työttö|
| |myyset|
| |uus |
|( |Varhai|
| |seläke|
| |-etuus|
|( |Työkyv|
| |yttömy|
| |yseläk|
| |e |
|( |Varhen|
| |nettu |
| |vanhuu|
| |seläke|
|( |Vanhuu|
| |seläke|
|( |Perhe-|
| |eläke |
|( |Tapatu|
| |rma- |
| |tai |
| |ammatt|
| |itauti|
| |eläke |
|( |Eläket|
| |yyppin|
| |en |
| |etuus,|
| |joka |
| |makset|
| |aan |
| |pakoll|
| |isen |
| |liiken|
| |nevaku|
| |utukse|
| |n |
| |perust|
| |eella |
| |(liike|
| |nneonn|
| |ettomu|
| |uteen |
| |liitty|
| |vä |
| |korvau|
| |s) |
|( |Muut |
| |etuude|
| |t |
| | |
|Täytetään |
|seuraava, jos|
|"Etuudet" = |
|"Muut |
|etuudet" : |
|5.1.2 |[155].|
|Muu |......|
|etuus2|......|
|4 |......|
| |.... |
|5.1.3 | |
|Tila25| |
|( |Haettu|
|( |Myönne|
| |tty |
|( |Hylätt|
| |y |
|( |Väliai|
| |kainen|
|5.1.4 Laitos |
|5.1.4.|[World|
|1 |list |
|Maatun|ISO316|
|nus |6-1-al|
| |pha-2 |
| |code].|
| |......|
| |.. |
|5.1.4.|[25]..|
|2 |......|
|Laitos|......|
|tunnus|......|
|3 |... |
|5.1.4.|[155].|
|3 |......|
|Laitok|......|
|sen |......|
|nimi4 |.... |
|5.1.4.|[65]..|
|4 |......|
|Henkil|......|
|ötunnu|......|
|s5 |... |
|5.1.4.|[65]..|
|5 |......|
|Tapaus|......|
|numero|......|
|6 |... |
|5.1.5 |[DD/MM|
|Etuusm|/YYYY]|
|aksuje|......|
|n |......|
|alkami|......|
|späivä|......|
|26 |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|5.1.6 |[DD/MM|
|Etuusm|/YYYY]|
|aksuje|......|
|n |......|
|päätty|......|
|mispäi|......|
|vä27 |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|5.1.7 |[DD/MM|
|Päivä,|/YYYY]|
|josta |......|
|oikeus|......|
|etuute|......|
|en |......|
|alkaa2|......|
|8 |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|5.1.8 |[DD/MM|
|Päivä,|/YYYY]|
|jolloi|......|
|n |......|
|oikeus|......|
|etuute|......|
|en |......|
|päätty|......|
|y29 |......|
| |......|
| |..... |
|5.1.9 Määrä( |
|5.1.9.|[decim|
|1 |al]...|
|Määrä2|......|
|0 |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |.. |
|5.1.9.|[From |
|2 |world |
|Rahayk|Curren|
|sikkö |cy |
| |list].|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|5.1.9.|[DD/MM|
|3 |/YYYY]|
|Määrä |......|
|voimas|......|
|sa |......|
|alkaen|......|
|21 |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|5.1.9.| |
|4 | |
|Maksuv| |
|äli22 | |
|( |Vuosit|
| |tain |
|( |Neljän|
| |nesvuo|
| |sittai|
| |n |
|( |Kuukau|
| |sittai|
| |n |
| |(12/vu|
| |osi) |
|( |Kuukau|
| |sittai|
| |n |
| |(13/vu|
| |osi) |
|( |Kuukau|
| |sittai|
| |n |
| |(14/vu|
| |osi) |
|( |Viikoi|
| |ttain |
|( |Muu |
| | |
|Täytetään |
|seuraava, jos|
|"Maksuväli" =|
|"Muu" : |
|5.1.9.|[155].|
|5 Muu |......|
|maksuv|......|
|äli |......|
| |.... |
|5.1.10 Saatu |
|eläke |
|perustuu30 |
|5.1.10| |
|.1 | |
|Saatu | |
|eläke | |
|perust| |
|uu( | |
|( |Asumis|
| |een |
|( |Työske|
| |ntelyy|
| |n |
|5.1.10|[decim|
|.2 |al]...|
|Asumis|......|
|perust|......|
|eisen |......|
|eläkke|......|
|en |......|
|kokona|......|
|ismäär|......|
|ä |......|
| |......|
| |.. |
|5.1.10|[decim|
|.3 |al]...|
|Työske|......|
|ntelyy|......|
|n |......|
|perust|......|
|uvan |......|
|eläkke|......|
|en |......|
|määrä |......|
|yhteen|......|
|sä |.. |
|6. Puoliso |
|6.1 | |
|Puolis| |
|on | |
|suhde | |
|vakuut| |
|ettuun| |
|31 | |
|( |Puolis|
| |o |
|( |Rekist|
| |eröidy|
| |n |
| |parisu|
| |hteen |
| |osapuo|
| |li |
|( |Avopuo|
| |liso |
|6.2 Lasta |
|koskevat |
|tiedot* |
|6.2.1 |[65]..|
|Henkil|......|
|ötunnu|......|
|s |......|
|lähett|... |
|ävässä| |
|laitok| |
|sessa*| |
|6.2.2 |[155].|
|Sukuni|......|
|mi/ |......|
|-nimet|......|
|* |.... |
|6.2.3 |[155].|
|Etunim|......|
|i/ |......|
|-nimet|......|
|* |.... |
|6.2.4 |[DD/MM|
|Syntym|/YYYY]|
|äaika*|......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|6.2.5 | |
|Sukupu| |
|oli* | |
|( |Nainen|
|( |Mies |
|( |Ei |
| |tiedos|
| |sa |
|6.2.6 |[155].|
|Sukuni|......|
|mi |......|
|syntym|......|
|ähetke|.... |
|llä | |
|6.2.7 |[155].|
|Etunim|......|
|et |......|
|syntym|......|
|ähetke|.... |
|llä | |
| |
| |
|6.2.8 Jos |
|henkilötunnus|
|vastaanottava|
|ssa |
|laitoksessa |
|ei ole |
|tiedossa, |
|täytetään |
|seuraava |
|kohta: |
|(Henkilön |
|tunnistaminen|
|ilman |
|henkilötunnus|
|ta |
| | |
|6.2.8.1 |
|Syntymäpaikka|
|7 |
|6.2.8.|[155].|
|1.1 |......|
|Syntym|......|
|äkunta|......|
| |.... |
|6.2.8.|[155].|
|1.2 |......|
|Syntym|......|
|äalue |......|
| |.... |
|6.2.8.|[World|
|1.3 |list |
|Syntym|ISO316|
|ämaa |6-1-al|
| |pha-2 |
| |code].|
| |......|
| |.. |
|6.2.8.|[155].|
|2 Isän|......|
|sukuni|......|
|mi |......|
|syntym|.... |
|ähetke| |
|llä8 | |
|6.2.8.|[155].|
|3 Isän|......|
|etunim|......|
|i |......|
| |.... |
|6.2.8.|[155].|
|4 |......|
|Äidin |......|
|sukuni|......|
|mi |.... |
|syntym| |
|ähetke| |
|llä9 | |
|6.2.8.|[155].|
|5 |......|
|Äidin |......|
|etunim|......|
|i |.... |
| |
| |
|6.2.9 Jos |
|henkilön |
|tunnistenumer|
|o on |
|tiedossa, |
|täytetään |
|seuraava |
|kohta: |
|(Henkilön |
|tunnistaminen|
|tunnistenumer|
|olla |
| | |
|6.2.9.1 |
|Henkilön |
|tunnistenumer|
|o |
|vastaanottava|
|ssa |
|laitoksessa( |
|6.2.9.|[155].|
|1.1 |......|
|Vastaa|......|
|nottav|......|
|a |.... |
|laitos| |
|6.2.9.|[65]..|
|1.2 |......|
|Henkil|......|
|ön |......|
|tunnis|... |
|tenume| |
|ro | |
|vastaa| |
|nottav| |
|assa | |
|laitok| |
|sessa1| |
|0 | |
|6.3 |
|Lisätiedot |
|henkilöstä |
|6.3.1 | |
|Tämän | |
|henkil| |
|ö | |
|identi| |
|teetti| |
|on | |
|suojat| |
|tu | |
|lähett| |
|ävän | |
|jäsenv| |
|altion| |
|lainsä| |
|ädännö| |
|n | |
|mukais| |
|esti11| |
|( |Kyllä |
|6.3.2 |[World|
|Kansal|list |
|aisuus|ISO316|
|12( |6-1-al|
| |pha-2 |
| |code].|
| |......|
| |.. |
|6.3.3 |[155].|
|Entine|......|
|n |......|
|sukuni|......|
|mi/-ni|.... |
|met | |
|6.3.4 |[155].|
|Entine|......|
|n |......|
|etunim|......|
|i/-nim|.... |
|et | |
|7. Lapset32 |
|7.1 Lapsi( |
|7.1.1 Lasta |
|koskevat |
|tiedot* |
|7.1.1.|[65]..|
|1 |......|
|Henkil|......|
|ötunnu|......|
|s |... |
|lähett| |
|ävässä| |
|laitok| |
|sessa*| |
|7.1.1.|[155].|
|2 |......|
|Sukuni|......|
|mi/ |......|
|-nimet|.... |
|* | |
|7.1.1.|[155].|
|3 |......|
|Etunim|......|
|i/ |......|
|-nimet|.... |
|* | |
|7.1.1.|[DD/MM|
|4 |/YYYY]|
|Syntym|......|
|äaika*|......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|7.1.1.| |
|5 | |
|Sukupu| |
|oli* | |
|( |Nainen|
|( |Mies |
|( |Ei |
| |tiedos|
| |sa |
|7.1.1.|[155].|
|6 |......|
|Sukuni|......|
|mi |......|
|syntym|.... |
|ähetke| |
|llä | |
|7.1.1.|[155].|
|7 |......|
|Etunim|......|
|et |......|
|syntym|.... |
|ähetke| |
|llä | |
| |
| |
|7.1.1.8 Jos |
|henkilötunnus|
|vastaanottava|
|ssa |
|laitoksessa |
|ei ole |
|tiedossa, |
|täytetään |
|seuraava |
|kohta: |
|(Henkilön |
|tunnistaminen|
|ilman |
|henkilötunnus|
|ta |
| | |
|7.1.1.8.1 |
|Syntymäpaikka|
|7 |
|7.1.1.|[155].|
|8.1.1 |......|
|Syntym|......|
|äkunta|......|
| |.... |
|7.1.1.|[155].|
|8.1.2 |......|
|Syntym|......|
|äalue |......|
| |.... |
|7.1.1.|[World|
|8.1.3 |list |
|Syntym|ISO316|
|ämaa |6-1-al|
| |pha-2 |
| |code].|
| |......|
| |.. |
|7.1.1.|[155].|
|8.2 |......|
|Isän |......|
|sukuni|......|
|mi |.... |
|syntym| |
|ähetke| |
|llä8 | |
|7.1.1.|[155].|
|8.3 |......|
|Isän |......|
|etunim|......|
|i |.... |
|7.1.1.|[155].|
|8.4 |......|
|Äidin |......|
|sukuni|......|
|mi |.... |
|syntym| |
|ähetke| |
|llä9 | |
|7.1.1.|[155].|
|8.5 |......|
|Äidin |......|
|etunim|......|
|i |.... |
| |
| |
|7.1.1.9 Jos |
|henkilön |
|tunnistenumer|
|o on |
|tiedossa, |
|täytetään |
|seuraava |
|kohta: |
|(Henkilön |
|tunnistaminen|
|tunnistenumer|
|olla |
| | |
|7.1.1.9.1 |
|Henkilön |
|tunnistenumer|
|o |
|vastaanottava|
|ssa |
|laitoksessa( |
|7.1.1.|[155].|
|9.1.1 |......|
|Vastaa|......|
|nottav|......|
|a |.... |
|laitos| |
|7.1.1.|[65]..|
|9.1.2 |......|
|Henkil|......|
|ön |......|
|tunnis|... |
|tenume| |
|ro | |
|vastaa| |
|nottav| |
|assa | |
|laitok| |
|sessa1| |
|0 | |
|7.1.2 |
|Lisätiedot |
|henkilöstä |
|7.1.2.| |
|1 | |
|Tämän | |
|henkil| |
|ö | |
|identi| |
|teetti| |
|on | |
|suojat| |
|tu | |
|lähett| |
|ävän | |
|jäsenv| |
|altion| |
|lainsä| |
|ädännö| |
|n | |
|mukais| |
|esti11| |
|( |Kyllä |
|7.1.2.|[World|
|2 |list |
|Kansal|ISO316|
|aisuus|6-1-al|
|12( |pha-2 |
| |code].|
| |......|
| |.. |
|7.1.2.| |
|3 | |
|Suhde | |
|vakuut| |
|ettuun| |
|henkil| |
|öön | |
|( |Oma |
| |lapsi |
|( |Adopti|
| |olapsi|
|( |Kasvat|
| |tilaps|
| |i |
|( |Lapsip|
| |uoli |
|( |Lapsen|
| |lapsi |
|( |Muu |
| |lapsi |
| | |
|Täytetään |
|seuraava, jos|
|"Suhde |
|vakuutettuun |
|henkilöön" = |
|"Muu lapsi" :|
|7.1.2.|[155].|
|4 |......|
|"Muuta|......|
|lasta"|......|
|koskev|.... |
|at | |
|tiedot| |
|7.1.2.|[DD/MM|
|5 |/YYYY]|
|Kuolin|......|
|päivä |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|8. Edustajaa |
|/ laillista |
|holhoojaa |
|koskevat |
|tiedot |
|8.1 |[255].|
|Nimi33|......|
| |......|
| |......|
| |.... |
|8.2 |[255].|
|Perust|......|
|eet34 |......|
| |......|
| |.... |
|8.3 Osoite |
|8.3.1 |[155].|
|Katuos|......|
|oite |......|
| |......|
| |.... |
|8.3.2 |[65]..|
|Postit|......|
|oimipa|......|
|ikka |......|
| |... |
|8.3.3 |[25]..|
|Postin|......|
|umero |......|
| |......|
| |... |
|8.3.4 |[65]..|
|Alue14|......|
| |......|
| |......|
| |... |
|8.3.5 |[World|
|Maa |list |
| |ISO316|
| |6-1-al|
| |pha-2 |
| |code].|
| |......|
| |.. |
|8.3.6 |
|Yhteystiedot |
|8.3.6.|[65]..|
|1 |......|
|Puheli|......|
|nnumer|......|
|o |... |
|8.3.6.|[155].|
|2 |......|
|Sähköp|......|
|ostios|......|
|oite |.... |
|9. Maksua |
|koskevat |
|tiedot |
|9.1 | |
|Makset| |
|aan | |
|seuraa| |
|valle3| |
|5 | |
|( |Vakuut|
| |ettu |
|( |Edusta|
| |jalle |
| |/ |
| |lailli|
| |selle |
| |holhoo|
| |jalle |
|9.2 |
|Maksuyhteysti|
|edot36 |
|9.2.1 |[65]..|
|Pankin|......|
|nimi |......|
| |......|
| |... |
|9.2.2 Pankin |
|osoite37 |
|9.2.2.|[155].|
|1 |......|
|Katuos|......|
|oite |......|
| |.... |
|9.2.2.|[65]..|
|2 |......|
|Postit|......|
|oimipa|......|
|ikka |... |
|9.2.2.|[25]..|
|3 |......|
|Postin|......|
|umero |......|
| |... |
|9.2.2.|[65]..|
|4 |......|
|Alue14|......|
| |......|
| |... |
|9.2.2.|[World|
|5 Maa |list |
| |ISO316|
| |6-1-al|
| |pha-2 |
| |code].|
| |......|
| |.. |
|9.2.3 |[25]..|
|BIC-ko|......|
|odi38 |......|
| |......|
| |... |
|9.2.4 |[65]..|
|IBAN-p|......|
|ankkit|......|
|ilinum|......|
|ero39 |... |
|10. Muut |
|tiedot |
|10.1 |[DD/MM|
|Hakemu|/YYYY]|
|ksen |......|
|jättöp|......|
|äivä40|......|
|* |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |..... |
|10.2 | |
|Päätök| |
|sen | |
|vastaa| |
|nottaj| |
|a41( | |
|( |Vakuut|
| |ettu |
|( |Edusta|
| |jalle |
| |/ |
| |lailli|
| |selle |
| |holhoo|
| |jalle |
|10.3 | |
|Vähent| |
|ämispe| |
|ruste4| |
|2( | |
|( |Asetus|
| |(EY) |
| |N:o |
| |987/20|
| |09: 72|
| |artikl|
| |an 1 |
| |kohta |
|( |Asetus|
| |(EY) |
| |N:o |
| |987/20|
| |09: 72|
| |artikl|
| |an 2 |
| |kohta |
|( |Asetus|
| |(EY) |
| |N:o |
| |987/20|
| |09: 72|
| |artikl|
| |an 3 |
| |kohta |
|10.4 | |
|Liitte| |
|et( | |
|( |Työtod|
| |istuks|
| |et |
|( |Lääkär|
| |inlaus|
| |unnot |
| |(esim.|
| |E213) |
|( |Muu |
| | |
|Täytetään |
|seuraava, jos|
|"Liitteet" = |
|"Muu" : |
|10.5 |[255].|
|Muut |......|
|liitte|......|
|et |......|
| |.... |
|10.6 |[255].|
|Pyydet|......|
|yt |......|
|asiaki|......|
|rjat |.... |
|10.7 |[500].|
|Huomau|......|
|tukset|......|
| |......|
| |.... |
|Lähettävän |
|laitoksen |
|allekirjoitus|
|: |
|Päiväm|[DD/MM|
|äärä |/YYYY]|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |......|
| |. |
|Alleki|Leima |
|rjoitu| |
|s | |
| | |
| | |
| | |
| | |
| | |
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.
Related searches
- high sed rate means cancer
- high sed rate and high crp
- causes of elevated sed rate
- elevated sed rate normal crp
- icd 10 code for sed rate
- covered diagnosis for sed rate
- sed rate icd 10 code
- high sed rate and c reactive protein
- elevated crp and sed rate
- elevated crp but normal sed rate
- high crp and sed rate
- elevated crp and sed rate high together