Paper SED P2200



|Sosiaaliturvajärjestelmien |[pic] |

|yhteensovittamista | |

|käsittelevä hallintotoimikunta | |

|Työkyvyttömyyseläkehakemus |

|Asetuksen (EY) N:o 987/2009 45 artiklan 4 kohta, 46 artiklan 1 kohta sekä 47 artiklan 4 ja 5 kohta |

|Liitteiden määrä: |[integer]............................................................ |

|Lähetyspäivä: |[DD/MM/YYYY].................................................. |

|Lähettävä laitos: |

|Maatunnus* |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |

|Laitostunnus* |[25].................................................. |

|Laitoksen nimi* |[155]........................................................... |

|Katuosoite |[155]........................................................... |

|Postitoimipaikka |[65]............................................................ |

|Postinumero |[25]............................................................ |

|Alue |[65]........................................................... |

|Maa |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |

|Puhelin |[65].......................................................... |

|Faksi |[65].......................................................... |

|Sähköposti |[255]............................................................ |

| | |

|Vastaanottava laitos: |

|Maatunnus* |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |

|Laitostunnus* |[25].................................................. |

|Laitoksen nimi* |[155]........................................................... |

|Katuosoite |[155]........................................................... |

|Postitoimipaikka |[65]............................................................ |

|Postinumero |[25]............................................................ |

|Alue |[65]........................................................... |

|Maa |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |

|Puhelin |[65].......................................................... |

|Faksi |[65].......................................................... |

|Sähköposti |[255]............................................................ |

| | |

|1. Viitetietovirran tunnus |

|1.1 Asiaan liittyvän tietovirran tunnus1( |[65]....................... |

|2. Henkilöä koskevat tiedot kaikissa laitoksissa2 |

|2.1 Henkilöä koskevat tiedot laitoksittain* ( |

|2.1.1 Maatunnus |[EU/EFTA list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |

|2.1.2 Laitostunnus3 |[25]....................... |

|2.1.3 Laitoksen nimi4 |[155]....................... |

|2.1.4 Henkilötunnus5 |[65]....................... |

|2.1.5 Tapausnumero6 |[65]....................... |

|3. Vakuutettu* |

|3.1 Henkilöä koskevat tiedot* |

|3.1.1 Henkilötunnus lähettävässä laitoksessa* |[65]....................... |

|3.1.2 Sukunimi/ -nimet* |[155]....................... |

|3.1.3 Etunimi/ -nimet* |[155]....................... |

|3.1.4 Syntymäaika* |[DD/MM/YYYY]..................................................... |

|3.1.5 Sukupuoli* | |

|( |Nainen |

|( |Mies |

|( |Ei tiedossa |

|3.1.6 Sukunimi syntymähetkellä |[155]....................... |

|3.1.7 Etunimet syntymähetkellä |[155]....................... |

| |

| |

|3.1.8 Jos henkilötunnus vastaanottavassa laitoksessa ei ole tiedossa, täytetään seuraava kohta: |

|(Henkilön tunnistaminen ilman henkilötunnusta |

| | |

|3.1.8.1 Syntymäpaikka7 |

|3.1.8.1.1 Syntymäkunta |[155]....................... |

|3.1.8.1.2 Syntymäalue |[155]....................... |

|3.1.8.1.3 Syntymämaa |[World list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |

|3.1.8.2 Isän sukunimi syntymähetkellä8 |[155]....................... |

|3.1.8.3 Isän etunimi |[155]....................... |

|3.1.8.4 Äidin sukunimi syntymähetkellä9 |[155]....................... |

|3.1.8.5 Äidin etunimi |[155]....................... |

| |

| |

|3.1.9 Jos henkilön tunnistenumero on tiedossa, täytetään seuraava kohta: |

|(Henkilön tunnistaminen tunnistenumerolla |

| | |

|3.1.9.1 Henkilön tunnistenumero vastaanottavassa laitoksessa( |

|3.1.9.1.1 Vastaanottava laitos |[155]....................... |

|3.1.9.1.2 Henkilön tunnistenumero |[65]....................... |

|vastaanottavassa laitoksessa10 | |

|3.2 Lisätietoja henkilöstä |

|3.2.1 Tämän henkilön identiteetti on suojattu | |

|lähettävän jäsenvaltion lainsäädännön | |

|mukaisesti11 | |

|( |Kyllä |

|3.2.2 Kansalaisuus12( |[World list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |

|3.2.3 Entinen sukunimi/ -nimet |[155]....................... |

|3.2.4 Entinen etunimi/ -nimet |[155]....................... |

|3.2.5 Osoite13 |

|3.2.5.1 Katuosoite |[155]....................... |

|3.2.5.2 Postitoimipaikka |[65]....................... |

|3.2.5.3 Postinumero |[25]....................... |

|3.2.5.4 Alue14 |[65]....................... |

|3.2.5.5 Maa |[World list ISO3166-1-alpha-2 code]......... |

|3.2.6 Yhteystiedot |

|3.2.6.1 Puhelinnumero |[65]....................... |

|3.2.6.2 Sähköpostiosoite |[155]....................... |

|3.2.7 Siviilisääty( |

|3.2.7.1 Siviilisääty15 | |

|( |Naimaton |

|( |Avioliitossa |

|( |Avoliitossa |

|( |Rekisterödyssä parisuhteessa |

|( |Eronnut (avioliitosta) |

|( |Päättänyt rekisteröidyn parisuhteen |

|( |Asumuserossa |

|( |Leski |

|3.2.7.2 Siviilisäädyn muuttumispäivä |[DD/MM/YYYY]..................................................... |

|3.2.8 Työkyvyttömyyden alkamispäivä |[DD/MM/YYYY]..................................................... |

|(eläkelaitoksen määrittelemä) | |

|3.2.9 Työkyvyttömyyden alkamispäivä |[DD/MM/YYYY]..................................................... |

|(lääkärinlausunnon mukaan) | |

|3.2.10 Työkyvyttömyys johtuu työtapaturmasta – | |

|ammattitaudista | |

|( |Kyllä |

|( |Ei |

|3.2.11 Työkyvyttömyys johtuu asepalvelukseen | |

|liittyvistä vammoista/tapaturmista | |

|( |Kyllä |

|( |Ei |

|3.2.12 Työkyvyttömyys on vakuutetun tahallisesti | |

|aiheuttama | |

|( |Kyllä |

|( |Ei |

|3.2.13 Työkyvyttömyys johtuu kolmannesta | |

|osapuolesta | |

|( |Kyllä |

|( |Ei |

|4. Vakuutetun|

|ansiotyötä ja|

|itsenäistä |

|ammatinharjoi|

|ttamista |

|koskevat |

|tiedot |

|4.1 |

|Ansiotyötä ja|

|itsenäistä |

|ammatinharjoi|

|ttamista |

|koskevat |

|tiedot( |

|4.1.1 |[155].|

|Ammatt|......|

|i |......|

| |......|

| |.... |

|4.1.2 | |

|Ansiot| |

|yö ja | |

|itsenä| |

|inen | |

|ammati| |

|nharjo| |

|ittami| |

|nen16 | |

|( |Vakuut|

| |ettu |

| |on |

| |edelle|

| |en |

| |ansiot|

| |yössä |

|( |Vakuut|

| |ettu |

| |toimii|

| |edelle|

| |en |

| |itsenä|

| |isenä |

| |ammati|

| |nharjo|

| |ittaja|

| |na |

|( |Vakuut|

| |ettu |

| |ei ole|

| |enää |

| |ansiot|

| |yössä |

|( |Vakuut|

| |ettu |

| |ei |

| |toimi |

| |enää |

| |itsenä|

| |isenä |

| |ammati|

| |nharjo|

| |ittaja|

| |na |

|( |Vakuut|

| |ettu |

| |aikoo |

| |jäädä |

| |eläkke|

| |elle |

| |ansiot|

| |yöstä |

|( |Vakuut|

| |ettu |

| |aikoo |

| |jäädä |

| |eläkke|

| |elle |

| |itsenä|

| |isestä|

| |ammati|

| |nharjo|

| |ittami|

| |sesta |

|( |Vakuut|

| |ettu |

| |aikoo |

| |aloitt|

| |aa |

| |ansiot|

| |yön |

|( |Vakuut|

| |ettu |

| |aikoo |

| |ryhtyä|

| |itsenä|

| |iseksi|

| |ammati|

| |nharjo|

| |ittaja|

| |ksi |

|4.1.3 |[DD/MM|

|Ansiot|/YYYY]|

|yön |......|

|tai |......|

|itsenä|......|

|isen |......|

|ammati|......|

|nharjo|......|

|ittami|......|

|sen |......|

|suunni|..... |

|teltu | |

|alkami| |

|späivä| |

|17 | |

|4.1.4 |[DD/MM|

|Ansiot|/YYYY]|

|yön |......|

|tai |......|

|itsenä|......|

|isen |......|

|ammati|......|

|nharjo|......|

|ittami|......|

|sen |......|

|päätty|..... |

|mispäi| |

|vä18 | |

|4.1.5 |[DD/MM|

|Suunni|/YYYY]|

|teltu |......|

|eläkke|......|

|ellejä|......|

|ämispä|......|

|ivä |......|

|ansiot|......|

|yöstä |......|

|tai |......|

|itsenä|..... |

|isestä| |

|ammati| |

|nharjo| |

|ittami| |

|sesta1| |

|9 | |

|4.1.6 |[decim|

|Viikko|al]...|

|tunnit|......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |.. |

|4.1.7 Tulojen|

|määrä( |

|4.1.7.|[decim|

|1 |al]...|

|Määrä2|......|

|0 |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |.. |

|4.1.7.|[From |

|2 |world |

|Rahayk|Curren|

|sikkö |cy |

| |list].|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|4.1.7.|[DD/MM|

|3 |/YYYY]|

|Määrä |......|

|voimas|......|

|sa |......|

|alkaen|......|

|21 |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|4.1.7.| |

|4 | |

|Maksuv| |

|äli22 | |

|( |Vuosit|

| |tain |

|( |Neljän|

| |nesvuo|

| |sittai|

| |n |

|( |Kuukau|

| |sittai|

| |n |

| |(12/vu|

| |osi) |

|( |Kuukau|

| |sittai|

| |n |

| |(13/vu|

| |osi) |

|( |Kuukau|

| |sittai|

| |n |

| |(14/vu|

| |osi) |

|( |Viikoi|

| |ttain |

|( |Muu |

| | |

|Täytetään |

|seuraava, jos|

|"Maksuväli" =|

|"Muu" : |

|4.1.7.|[155].|

|5 Muu |......|

|maksuv|......|

|äli |......|

| |.... |

|5. Vakuutetun|

|etuuksia |

|koskevat |

|tiedot |

|5.1 Etuuksia |

|koskevat |

|tiedot( |

|5.1.1 | |

|Etuude| |

|t23 | |

|( |Palkan|

| |maksun|

| |jatkum|

| |inen |

| |sairau|

| |stapau|

| |ksessa|

|( |Työkyv|

| |yttömy|

| |yden |

| |johdos|

| |ta |

| |makset|

| |tavat |

| |sairau|

| |svakuu|

| |tuksen|

| |rahaet|

| |uudet |

|( |Lyhyta|

| |ikaise|

| |t |

| |rahaet|

| |uudet |

| |työtap|

| |aturma|

| |n tai |

| |ammatt|

| |itaudi|

| |n |

| |yhteyd|

| |essä |

|( |Kuntou|

| |tusetu|

| |udet |

|( |Perhe-|

| |etuus |

|( |Työttö|

| |myyset|

| |uus |

|( |Varhai|

| |seläke|

| |-etuus|

|( |Työkyv|

| |yttömy|

| |yseläk|

| |e |

|( |Varhen|

| |nettu |

| |vanhuu|

| |seläke|

|( |Vanhuu|

| |seläke|

|( |Perhe-|

| |eläke |

|( |Tapatu|

| |rma- |

| |tai |

| |ammatt|

| |itauti|

| |eläke |

|( |Eläket|

| |yyppin|

| |en |

| |etuus,|

| |joka |

| |makset|

| |aan |

| |pakoll|

| |isen |

| |liiken|

| |nevaku|

| |utukse|

| |n |

| |perust|

| |eella |

| |(liike|

| |nneonn|

| |ettomu|

| |uteen |

| |liitty|

| |vä |

| |korvau|

| |s) |

|( |Muut |

| |etuude|

| |t |

| | |

|Täytetään |

|seuraava, jos|

|"Etuudet" = |

|"Muut |

|etuudet" : |

|5.1.2 |[155].|

|Muu |......|

|etuus2|......|

|4 |......|

| |.... |

|5.1.3 | |

|Tila25| |

|( |Haettu|

|( |Myönne|

| |tty |

|( |Hylätt|

| |y |

|( |Väliai|

| |kainen|

|5.1.4 Laitos |

|5.1.4.|[World|

|1 |list |

|Maatun|ISO316|

|nus |6-1-al|

| |pha-2 |

| |code].|

| |......|

| |.. |

|5.1.4.|[25]..|

|2 |......|

|Laitos|......|

|tunnus|......|

|3 |... |

|5.1.4.|[155].|

|3 |......|

|Laitok|......|

|sen |......|

|nimi4 |.... |

|5.1.4.|[65]..|

|4 |......|

|Henkil|......|

|ötunnu|......|

|s5 |... |

|5.1.4.|[65]..|

|5 |......|

|Tapaus|......|

|numero|......|

|6 |... |

|5.1.5 |[DD/MM|

|Etuusm|/YYYY]|

|aksuje|......|

|n |......|

|alkami|......|

|späivä|......|

|26 |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|5.1.6 |[DD/MM|

|Etuusm|/YYYY]|

|aksuje|......|

|n |......|

|päätty|......|

|mispäi|......|

|vä27 |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|5.1.7 |[DD/MM|

|Päivä,|/YYYY]|

|josta |......|

|oikeus|......|

|etuute|......|

|en |......|

|alkaa2|......|

|8 |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|5.1.8 |[DD/MM|

|Päivä,|/YYYY]|

|jolloi|......|

|n |......|

|oikeus|......|

|etuute|......|

|en |......|

|päätty|......|

|y29 |......|

| |......|

| |..... |

|5.1.9 Määrä( |

|5.1.9.|[decim|

|1 |al]...|

|Määrä2|......|

|0 |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |.. |

|5.1.9.|[From |

|2 |world |

|Rahayk|Curren|

|sikkö |cy |

| |list].|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|5.1.9.|[DD/MM|

|3 |/YYYY]|

|Määrä |......|

|voimas|......|

|sa |......|

|alkaen|......|

|21 |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|5.1.9.| |

|4 | |

|Maksuv| |

|äli22 | |

|( |Vuosit|

| |tain |

|( |Neljän|

| |nesvuo|

| |sittai|

| |n |

|( |Kuukau|

| |sittai|

| |n |

| |(12/vu|

| |osi) |

|( |Kuukau|

| |sittai|

| |n |

| |(13/vu|

| |osi) |

|( |Kuukau|

| |sittai|

| |n |

| |(14/vu|

| |osi) |

|( |Viikoi|

| |ttain |

|( |Muu |

| | |

|Täytetään |

|seuraava, jos|

|"Maksuväli" =|

|"Muu" : |

|5.1.9.|[155].|

|5 Muu |......|

|maksuv|......|

|äli |......|

| |.... |

|5.1.10 Saatu |

|eläke |

|perustuu30 |

|5.1.10| |

|.1 | |

|Saatu | |

|eläke | |

|perust| |

|uu( | |

|( |Asumis|

| |een |

|( |Työske|

| |ntelyy|

| |n |

|5.1.10|[decim|

|.2 |al]...|

|Asumis|......|

|perust|......|

|eisen |......|

|eläkke|......|

|en |......|

|kokona|......|

|ismäär|......|

|ä |......|

| |......|

| |.. |

|5.1.10|[decim|

|.3 |al]...|

|Työske|......|

|ntelyy|......|

|n |......|

|perust|......|

|uvan |......|

|eläkke|......|

|en |......|

|määrä |......|

|yhteen|......|

|sä |.. |

|6. Puoliso |

|6.1 | |

|Puolis| |

|on | |

|suhde | |

|vakuut| |

|ettuun| |

|31 | |

|( |Puolis|

| |o |

|( |Rekist|

| |eröidy|

| |n |

| |parisu|

| |hteen |

| |osapuo|

| |li |

|( |Avopuo|

| |liso |

|6.2 Lasta |

|koskevat |

|tiedot* |

|6.2.1 |[65]..|

|Henkil|......|

|ötunnu|......|

|s |......|

|lähett|... |

|ävässä| |

|laitok| |

|sessa*| |

|6.2.2 |[155].|

|Sukuni|......|

|mi/ |......|

|-nimet|......|

|* |.... |

|6.2.3 |[155].|

|Etunim|......|

|i/ |......|

|-nimet|......|

|* |.... |

|6.2.4 |[DD/MM|

|Syntym|/YYYY]|

|äaika*|......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|6.2.5 | |

|Sukupu| |

|oli* | |

|( |Nainen|

|( |Mies |

|( |Ei |

| |tiedos|

| |sa |

|6.2.6 |[155].|

|Sukuni|......|

|mi |......|

|syntym|......|

|ähetke|.... |

|llä | |

|6.2.7 |[155].|

|Etunim|......|

|et |......|

|syntym|......|

|ähetke|.... |

|llä | |

| |

| |

|6.2.8 Jos |

|henkilötunnus|

|vastaanottava|

|ssa |

|laitoksessa |

|ei ole |

|tiedossa, |

|täytetään |

|seuraava |

|kohta: |

|(Henkilön |

|tunnistaminen|

|ilman |

|henkilötunnus|

|ta |

| | |

|6.2.8.1 |

|Syntymäpaikka|

|7 |

|6.2.8.|[155].|

|1.1 |......|

|Syntym|......|

|äkunta|......|

| |.... |

|6.2.8.|[155].|

|1.2 |......|

|Syntym|......|

|äalue |......|

| |.... |

|6.2.8.|[World|

|1.3 |list |

|Syntym|ISO316|

|ämaa |6-1-al|

| |pha-2 |

| |code].|

| |......|

| |.. |

|6.2.8.|[155].|

|2 Isän|......|

|sukuni|......|

|mi |......|

|syntym|.... |

|ähetke| |

|llä8 | |

|6.2.8.|[155].|

|3 Isän|......|

|etunim|......|

|i |......|

| |.... |

|6.2.8.|[155].|

|4 |......|

|Äidin |......|

|sukuni|......|

|mi |.... |

|syntym| |

|ähetke| |

|llä9 | |

|6.2.8.|[155].|

|5 |......|

|Äidin |......|

|etunim|......|

|i |.... |

| |

| |

|6.2.9 Jos |

|henkilön |

|tunnistenumer|

|o on |

|tiedossa, |

|täytetään |

|seuraava |

|kohta: |

|(Henkilön |

|tunnistaminen|

|tunnistenumer|

|olla |

| | |

|6.2.9.1 |

|Henkilön |

|tunnistenumer|

|o |

|vastaanottava|

|ssa |

|laitoksessa( |

|6.2.9.|[155].|

|1.1 |......|

|Vastaa|......|

|nottav|......|

|a |.... |

|laitos| |

|6.2.9.|[65]..|

|1.2 |......|

|Henkil|......|

|ön |......|

|tunnis|... |

|tenume| |

|ro | |

|vastaa| |

|nottav| |

|assa | |

|laitok| |

|sessa1| |

|0 | |

|6.3 |

|Lisätiedot |

|henkilöstä |

|6.3.1 | |

|Tämän | |

|henkil| |

|ö | |

|identi| |

|teetti| |

|on | |

|suojat| |

|tu | |

|lähett| |

|ävän | |

|jäsenv| |

|altion| |

|lainsä| |

|ädännö| |

|n | |

|mukais| |

|esti11| |

|( |Kyllä |

|6.3.2 |[World|

|Kansal|list |

|aisuus|ISO316|

|12( |6-1-al|

| |pha-2 |

| |code].|

| |......|

| |.. |

|6.3.3 |[155].|

|Entine|......|

|n |......|

|sukuni|......|

|mi/-ni|.... |

|met | |

|6.3.4 |[155].|

|Entine|......|

|n |......|

|etunim|......|

|i/-nim|.... |

|et | |

|7. Lapset32 |

|7.1 Lapsi( |

|7.1.1 Lasta |

|koskevat |

|tiedot* |

|7.1.1.|[65]..|

|1 |......|

|Henkil|......|

|ötunnu|......|

|s |... |

|lähett| |

|ävässä| |

|laitok| |

|sessa*| |

|7.1.1.|[155].|

|2 |......|

|Sukuni|......|

|mi/ |......|

|-nimet|.... |

|* | |

|7.1.1.|[155].|

|3 |......|

|Etunim|......|

|i/ |......|

|-nimet|.... |

|* | |

|7.1.1.|[DD/MM|

|4 |/YYYY]|

|Syntym|......|

|äaika*|......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|7.1.1.| |

|5 | |

|Sukupu| |

|oli* | |

|( |Nainen|

|( |Mies |

|( |Ei |

| |tiedos|

| |sa |

|7.1.1.|[155].|

|6 |......|

|Sukuni|......|

|mi |......|

|syntym|.... |

|ähetke| |

|llä | |

|7.1.1.|[155].|

|7 |......|

|Etunim|......|

|et |......|

|syntym|.... |

|ähetke| |

|llä | |

| |

| |

|7.1.1.8 Jos |

|henkilötunnus|

|vastaanottava|

|ssa |

|laitoksessa |

|ei ole |

|tiedossa, |

|täytetään |

|seuraava |

|kohta: |

|(Henkilön |

|tunnistaminen|

|ilman |

|henkilötunnus|

|ta |

| | |

|7.1.1.8.1 |

|Syntymäpaikka|

|7 |

|7.1.1.|[155].|

|8.1.1 |......|

|Syntym|......|

|äkunta|......|

| |.... |

|7.1.1.|[155].|

|8.1.2 |......|

|Syntym|......|

|äalue |......|

| |.... |

|7.1.1.|[World|

|8.1.3 |list |

|Syntym|ISO316|

|ämaa |6-1-al|

| |pha-2 |

| |code].|

| |......|

| |.. |

|7.1.1.|[155].|

|8.2 |......|

|Isän |......|

|sukuni|......|

|mi |.... |

|syntym| |

|ähetke| |

|llä8 | |

|7.1.1.|[155].|

|8.3 |......|

|Isän |......|

|etunim|......|

|i |.... |

|7.1.1.|[155].|

|8.4 |......|

|Äidin |......|

|sukuni|......|

|mi |.... |

|syntym| |

|ähetke| |

|llä9 | |

|7.1.1.|[155].|

|8.5 |......|

|Äidin |......|

|etunim|......|

|i |.... |

| |

| |

|7.1.1.9 Jos |

|henkilön |

|tunnistenumer|

|o on |

|tiedossa, |

|täytetään |

|seuraava |

|kohta: |

|(Henkilön |

|tunnistaminen|

|tunnistenumer|

|olla |

| | |

|7.1.1.9.1 |

|Henkilön |

|tunnistenumer|

|o |

|vastaanottava|

|ssa |

|laitoksessa( |

|7.1.1.|[155].|

|9.1.1 |......|

|Vastaa|......|

|nottav|......|

|a |.... |

|laitos| |

|7.1.1.|[65]..|

|9.1.2 |......|

|Henkil|......|

|ön |......|

|tunnis|... |

|tenume| |

|ro | |

|vastaa| |

|nottav| |

|assa | |

|laitok| |

|sessa1| |

|0 | |

|7.1.2 |

|Lisätiedot |

|henkilöstä |

|7.1.2.| |

|1 | |

|Tämän | |

|henkil| |

|ö | |

|identi| |

|teetti| |

|on | |

|suojat| |

|tu | |

|lähett| |

|ävän | |

|jäsenv| |

|altion| |

|lainsä| |

|ädännö| |

|n | |

|mukais| |

|esti11| |

|( |Kyllä |

|7.1.2.|[World|

|2 |list |

|Kansal|ISO316|

|aisuus|6-1-al|

|12( |pha-2 |

| |code].|

| |......|

| |.. |

|7.1.2.| |

|3 | |

|Suhde | |

|vakuut| |

|ettuun| |

|henkil| |

|öön | |

|( |Oma |

| |lapsi |

|( |Adopti|

| |olapsi|

|( |Kasvat|

| |tilaps|

| |i |

|( |Lapsip|

| |uoli |

|( |Lapsen|

| |lapsi |

|( |Muu |

| |lapsi |

| | |

|Täytetään |

|seuraava, jos|

|"Suhde |

|vakuutettuun |

|henkilöön" = |

|"Muu lapsi" :|

|7.1.2.|[155].|

|4 |......|

|"Muuta|......|

|lasta"|......|

|koskev|.... |

|at | |

|tiedot| |

|7.1.2.|[DD/MM|

|5 |/YYYY]|

|Kuolin|......|

|päivä |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|8. Edustajaa |

|/ laillista |

|holhoojaa |

|koskevat |

|tiedot |

|8.1 |[255].|

|Nimi33|......|

| |......|

| |......|

| |.... |

|8.2 |[255].|

|Perust|......|

|eet34 |......|

| |......|

| |.... |

|8.3 Osoite |

|8.3.1 |[155].|

|Katuos|......|

|oite |......|

| |......|

| |.... |

|8.3.2 |[65]..|

|Postit|......|

|oimipa|......|

|ikka |......|

| |... |

|8.3.3 |[25]..|

|Postin|......|

|umero |......|

| |......|

| |... |

|8.3.4 |[65]..|

|Alue14|......|

| |......|

| |......|

| |... |

|8.3.5 |[World|

|Maa |list |

| |ISO316|

| |6-1-al|

| |pha-2 |

| |code].|

| |......|

| |.. |

|8.3.6 |

|Yhteystiedot |

|8.3.6.|[65]..|

|1 |......|

|Puheli|......|

|nnumer|......|

|o |... |

|8.3.6.|[155].|

|2 |......|

|Sähköp|......|

|ostios|......|

|oite |.... |

|9. Maksua |

|koskevat |

|tiedot |

|9.1 | |

|Makset| |

|aan | |

|seuraa| |

|valle3| |

|5 | |

|( |Vakuut|

| |ettu |

|( |Edusta|

| |jalle |

| |/ |

| |lailli|

| |selle |

| |holhoo|

| |jalle |

|9.2 |

|Maksuyhteysti|

|edot36 |

|9.2.1 |[65]..|

|Pankin|......|

|nimi |......|

| |......|

| |... |

|9.2.2 Pankin |

|osoite37 |

|9.2.2.|[155].|

|1 |......|

|Katuos|......|

|oite |......|

| |.... |

|9.2.2.|[65]..|

|2 |......|

|Postit|......|

|oimipa|......|

|ikka |... |

|9.2.2.|[25]..|

|3 |......|

|Postin|......|

|umero |......|

| |... |

|9.2.2.|[65]..|

|4 |......|

|Alue14|......|

| |......|

| |... |

|9.2.2.|[World|

|5 Maa |list |

| |ISO316|

| |6-1-al|

| |pha-2 |

| |code].|

| |......|

| |.. |

|9.2.3 |[25]..|

|BIC-ko|......|

|odi38 |......|

| |......|

| |... |

|9.2.4 |[65]..|

|IBAN-p|......|

|ankkit|......|

|ilinum|......|

|ero39 |... |

|10. Muut |

|tiedot |

|10.1 |[DD/MM|

|Hakemu|/YYYY]|

|ksen |......|

|jättöp|......|

|äivä40|......|

|* |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |..... |

|10.2 | |

|Päätök| |

|sen | |

|vastaa| |

|nottaj| |

|a41( | |

|( |Vakuut|

| |ettu |

|( |Edusta|

| |jalle |

| |/ |

| |lailli|

| |selle |

| |holhoo|

| |jalle |

|10.3 | |

|Vähent| |

|ämispe| |

|ruste4| |

|2( | |

|( |Asetus|

| |(EY) |

| |N:o |

| |987/20|

| |09: 72|

| |artikl|

| |an 1 |

| |kohta |

|( |Asetus|

| |(EY) |

| |N:o |

| |987/20|

| |09: 72|

| |artikl|

| |an 2 |

| |kohta |

|( |Asetus|

| |(EY) |

| |N:o |

| |987/20|

| |09: 72|

| |artikl|

| |an 3 |

| |kohta |

|10.4 | |

|Liitte| |

|et( | |

|( |Työtod|

| |istuks|

| |et |

|( |Lääkär|

| |inlaus|

| |unnot |

| |(esim.|

| |E213) |

|( |Muu |

| | |

|Täytetään |

|seuraava, jos|

|"Liitteet" = |

|"Muu" : |

|10.5 |[255].|

|Muut |......|

|liitte|......|

|et |......|

| |.... |

|10.6 |[255].|

|Pyydet|......|

|yt |......|

|asiaki|......|

|rjat |.... |

|10.7 |[500].|

|Huomau|......|

|tukset|......|

| |......|

| |.... |

|Lähettävän |

|laitoksen |

|allekirjoitus|

|: |

|Päiväm|[DD/MM|

|äärä |/YYYY]|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |......|

| |. |

|Alleki|Leima |

|rjoitu| |

|s | |

| | |

| | |

| | |

| | |

| | |

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download