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ESTADO DE SANTA CATARINA REQUERIMENTO DE HORÁRIO ESPECIAL

PARA SERVIDOR COM DEFICIÊNCIA

|DESCRIÇÃO DO ÓRGÃO/ENTIDADE DE LOTAÇÃO |

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|      |

|LOCAL DE TRABALHO (LOTAÇÃO) |MUNICÍPIO DO LOCAL DE TRABALHO |

| | |

|      |      |

SERVIDOR

| CONCESSÃO DE HORÁRIO ESPECIAL | PRORROGAÇÃO DE HORÁRIO ESPECIAL VIGENTE |

| | |

| |PERÍODO DO HORÁRIO ESPECIAL VIGENTE:    /    /      A    /    /      |

|INFORMAÇÕES CADASTRAIS |

|CPF |MATRÍCULA - DÍGITO VERIFICADOR - VÍNCULO |

| | |

|      |      -   -    |

|NOME |IDADE |

| | |

|      |   |

|E-MAIL |TELEFONE |

| | |

|      |(    )       |

|INFORMAÇÕES FUNCIONAIS |

|CARGO |

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|      |

| |

|TEMPO DE SERVIÇO PÚBLICO ESTADUAL (ANOS) |CARGA HORÁRIA SEMANAL |

| | |

|      |      |

|DESEMPENHO DAS ATIVIDADES |

|DESCREVER AS DIFICULDADES FÍSICAS |

| |

|      |

|DESCREVER AS DIFICULDADES EMOCIONAIS |

| |

|      |

|DESCREVER AS DIFICULDADES ADMINISTRATIVAS |

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|      |

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|OBSERVAÇÕES |

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|DATA | ASSINATURA DO SERVIDOR |

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|   /    /      | |

MLR-160

ESTADO DE SANTA CATARINA REQUERIMENTO DE HORÁRIO ESPECIAL

PARA SERVIDOR COM DEFICIÊNCIA

DIRETOR/GERENTE DA ÁREA DE LOTAÇÃO DO SERVIDOR (CHEFIA IMEDIATA)

|DESEMPENHO DAS ATIVIDADES PELO SERVIDOR |

|DESCREVER AS DIFICULDADES FÍSICAS |

| |

|      |

|DESCREVER AS DIFICULDADES EMOCIONAIS |

| |

|      |

|DESCREVER AS DIFICULDADES ADMINISTRATIVAS |

| |

|      |

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|OBSERVAÇÕES |

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|      |

|DATA |CARIMBO E ASSINATURA DO DIRETOR/GERENTE DA ÁREA DE LOTAÇÃO DO SERVIDOR |

| | |

|   /    /      | |

MÉDICO ASSISTENTE

|DIFICULDADES ORIGINÁRIAS DA DEFICIÊNCIA |

|DESCREVER AS DIFICULDADES FÍSICAS |

| |

|      |

|DESCREVER AS DIFICULDADES EMOCIONAIS |

| |

|      |

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|OBSERVAÇÕES |

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|      |

|DATA |CARIMBO E ASSINATURA DO MÉDICO ASSISTENTE |

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|   /    /      | |

MLR-160

ESTADO DE SANTA CATARINA REQUERIMENTO DE HORÁRIO ESPECIAL

PARA SERVIDOR COM DEFICIÊNCIA

SETORIAL/SECCIONAL DE GESTÃO DE PESSOAS

|DATA | CARIMBO E ASSINATURA DO SERVIDOR INFORMANTE – SETORIAL/SECCIONAL DE GP |

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|   /    /      | |

UNIDADE DE SAÚDE DO SERVIDOR/GEPEM/DSAS

|UNIDADE DE SAÚDE DO SERVIDOR ONDE OCORRERÁ O ATENDIMENTO |

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|      |

|DATA DA AVALIAÇÃO |HORÁRIO DA AVALIAÇÃO | |

| | | |

|   /    /      |   :    | |

|PROFISSIONAL ASSISTENTE SOCIAL |

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|      |

|DATA |CARIMBOE ASSINATURA – USS/GEPEM/DSAS |

| | |

|   /    /      | |

UNIDADE REGIONAL DE SAÚDE DO SERVIDOR DE FLORIANÓPOLIS/GEPEM/DSAS

|UNIDADE DE SAÚDE DO SERVIDOR ONDE OCORRERÁ O ATENDIMENTO |

| |

|      |

|DATA DA AVALIAÇÃO |HORÁRIO DA AVALIAÇÃO |PROFISSIONAIS DA JUNTA MÉDICA RESPONSÁVEIS PELO ATENDIMENTO |

| | | |

|   /    /      |   :    |      |

|DATA |CARIMBOE ASSINATURA - URS/GEPEM/DSAS |

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|   /    /      | |

NOTAS EXPLICATIVAS

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|NO LOCAL, DATA E HORÁRIO AGENDADO PARA AVALIAÇÃO PERICIAL, PELA UNIDADE DE SAÚDE DO SERVIDOR, DEVERÃO SER APRESENTADOS: |

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|- ATESTADO MÉDICO LEGÍVEL CONSTANDO O DIAGNÓSTICO OU O CID, A DATA DE EMISSÃO, O NOME COMPLETO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE, O NÚMERO DO REGISTRO NO |

|CONSELHO REGIONAL E A ASSINATURA DO PROFISSIONAL; |

| |

|- CÓPIA DA RECEITA MÉDICA OU PRESCRIÇÃO DE MEDICAÇÃO, SE HOUVER; |

| |

|- EXAMES COMPROBATÓRIOS PERTINENTES À LIMITAÇÃO FÍSICA OU FUNCIONAL; |

| |

|- CARTEIRA DE IDENTIFICAÇÃO COM FOTOGRAFIA (PODERÁ SER CÓPIA LEGÍVEL). |

MLR-160

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