FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO n.gov.br
FORMULÁRIO DE REQUERIMENTO DE REGISTRO DE EMPRESA – RE
Empresa/instituição:
Razão Social: __________________________________________________________________CNPJ: ________________________________
Nome Fantasia:________________________________________________________ Tel: ________________________________
Email:___________________________________________________________________________________________________
Endereço: ___________________________________________________________________________________________________________
Bairro: _____________________________________ CEP: _________________Cidade/UF: ________________________________________
Agencia/Filial/Sucursal (se houver):
1-__________________________________________________________________________________________________________________
2-__________________________________________________________________________________________________________________
Vem requerer de V.Sa. seu registro neste Conselho, nos termos do disposto da Lei 6.839, de 30 de outubro de 1980, e das normas baixadas pela Resolução COFEN-255 de 12 de julho de 2001.
Nome do Representante Legal:___________________________________________________________ Cargo: _________________________
_________________________________________________
Assinatura do Representante Legal da Instituição
Responsável Técnico:
Nome do (a) Enfermeira (a): ____________________________________________________________________________________________ Inscrição no COREN-MT: ______________________________ Validade da Carteira de Identidade Profissional:______/______/_________
Horário de Trabalho:_________________________________Dias da semana: __________________ Jornada semanal de trabalho: __________
E-mail: _________________________________________________ Telefones (residencial/celular): __________________________________
4. Finalidades:
A empresa tem por finalidade:
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Atividades de Enfermagem desenvolvidas:
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|Conferência dos documentos (uso exclusivo Coren-MT) |
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|AVALIADOR: _____________________________________________________________________________ DATA: ___/____/______ |
DOCUMENTOS QUE DEVEM SER ANEXADOS AO REQUERIMENTO
1. Instrumento de constituição da empresa (contrato social, estatuto) devidamente registrado nas repartições competentes, bem como suas alterações;
2. Ata da eleição ou designação dos atuais dirigentes, caso não constante do instrumento referido no item 1;
3. Contrato firmado entre a empresa e o(a) enfermeiro(a) responsável técnico;
4. Requerimento preenchido, assinado e carimbado, juntamente com a documentação necessária solicitando Anotação de Responsabilidade Técnica e conseqüente expedição de CRT (no caso de inexistência de ART válida).
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