World diabetes foundation



342900120015FORMULAIRE DE DEMANDE POURDES PROPOSITIONS DE PROJETS00FORMULAIRE DE DEMANDE POURDES PROPOSITIONS DE PROJETS80010030480Coordonnées?:Fondation Mondiale du DiabèteKrogsh?jvej 30ABuilding 8Y2DK-2880 Bagsv?rdDenmarkTéléphone?: +45?44?42?25?56E-mail?: contact@00Coordonnées?:Fondation Mondiale du DiabèteKrogsh?jvej 30ABuilding 8Y2DK-2880 Bagsv?rdDenmarkTéléphone?: +45?44?42?25?56E-mail?: contact@INTITUL? DU PROJET Indiquez l’intitulé du projet en utilisant au maximum 10?mots/70?caractères, y.c. les espaces (sans acronymes). Cet intitulé doit refléter l'objectif du projet.PAYS, ?TAT OU R?GION B?N?FICIAIREBUDGET TOTAL DU PROJET, Y.C. COFINANCEMENT (contributions financières et/ou en nature)?:Indiquez la devise de la subvention et le montant du budget public ci-dessous?:? USD? EURBUDGET DEMAND? ? LA WDF?:? USD? EURDATE DE LANCEMENT PR?VUE (JJ/MM/AA) DUR?E TOTALE (en mois)?: 3810-2540Veuillez consulter la politique relative aux demandes avant de remplir le formulaire de demande.0Veuillez consulter la politique relative aux demandes avant de remplir le formulaire de demande.La demande doit inclure l’ensemble des pièces jointes obligatoires figurant dans la liste ci-dessous. Veuillez cocher les cases ci-dessous et joindre les documents indiqués lors de la soumission de votre demande à contact@LISTE DE CONTR?LE DU DEMANDEURPièce jointe?Formulaire de demande (max. 25?pages)?Budget détaillé fondé sur les activités (utiliser le format standard WDF, annexe?1)?Cadre d'indicateurs de projet (utiliser le format standard WDF, annexe?2)?Antécédents organisationnels de chaque organisation demandeuse (utiliser le format standard WDF, annexe?3).?CV du chef de projet en charge de la gestion du projet/du reporting auprès de la WDF (utiliser le format standard WDF, annexe?3). ?Lettres de soutien signées par l’ensemble des partenaires collaborateurs et indiquant?:le soutien financier engagé (contribution financière/en nature) et/oula responsabilité et l'ancrage du projet auprès des autorités compétentes?Carte nationale/régionale/étatique précisant le(s) site(s) du projet ciblé(s)3810174625Veuillez noter les éléments suivants?:La demande hors pièces jointes ne doit pas dépasser 25?pages (police?: type Arial?10, interligne?1,0). Toute demande dépassant 25?pages est susceptible d’être refusée.Toute demande incomplète ou dépourvue de l'une des pièces jointes obligatoires est susceptible d’être refusée par le secrétariat de la WDF. 0Veuillez noter les éléments suivants?:La demande hors pièces jointes ne doit pas dépasser 25?pages (police?: type Arial?10, interligne?1,0). Toute demande dépassant 25?pages est susceptible d’être refusée.Toute demande incomplète ou dépourvue de l'une des pièces jointes obligatoires est susceptible d’être refusée par le secrétariat de la WDF. Pour en savoir plus sur la Fondation Mondiale du Diabète et les projets soutenus précédemment, veuillez vous rendre sur notre site Internet?: . Des conseils relatifs à votre demande sont également disponibles dans notre bo?te à outils. Informations sur le demandeurCOORDONN?ESNom de l'organisation demandeuse (y compris abréviation, le cas échéant)Adresse postale Code postal/Ville/?tatPaysAdresse légale (si différente de l’adresse postale)Site InternetE-mailTéléphone (+ indicatif du pays)Nom du directeur général/président/secrétaire général, etc.E-mailTéléphoneNom du chef de projetTitreE-mailTéléphoneIndiquez le r?le de l'organisation demandeuse en cochant la (ou les) case(s) correspondante(s) ci-dessous?:? Détenteur de fonds? Partenaire technique et participant à la mise en ?uvre(Pour la liste des partenaires collaborateurs, voir 2.3)Si votre proposition de projet est acceptée, veuillez noter qu'un compte bancaire distinct, soumis à un audit financier indépendant, est nécessaire.Si votre organisation est assujettie à d'autres exigences systémiques, c.-à-d. un compte du grand livre, veuillez en préciser/détailler la nature?: De même, pour les détenteurs de fonds indiens, veuillez noter qu’une approbation FCRA distincte est nécessaire.En cas de multiples organisations demandeuses, indiquez les coordonnées du codemandeur ci-dessous?: Nom de l'organisation codemandeuse (y compris abréviation, le cas échéant)Adresse postaleCode postal/Ville/?tatPaysAdresse légale (si différente de l’adresse postale)Site InternetE-mailTéléphone (+ indicatif du pays)Nom du directeur général/présidentE-mailTéléphoneNom du chef de projetTitreE-mailTéléphoneEn cas de multiples organisations demandeuses, indiquez le r?le du codemandeur dans la conception du projet proposé en sélectionnant la (ou les) case(s) correspondante(s) ci-dessous. ? Détenteur de fonds? Partenaire technique et participant à la mise en ?uvre(Pour la liste des partenaires collaborateurs, voir 2.3)TYPE D'ORGANISATIONSélectionnez la catégorie pertinente? ONG/organisation de la société civile locale ? Organisation gouvernementale? ONG internationale? Fondation? Association de patients? Association professionnelle/médicale? ?tablissement scolaire ou universitaire? Média ? ?tablissement de santé (privé)? ?tablissement de santé (public)? Autre, précisez?:Affiliation juridique à une autre organisation (c.-à-d. organisation de coordination, organisation nationale/régionale ou internationale, bureau national, branche caritative)DESCRIPTION DE L'ORGANISATION DEMANDEUSEQuelle est la date de création de votre organisation??Quels sont les principaux objectifs/quelle est la principale mission de votre organisation??Décrivez brièvement la structure administrative de votre organisation, y.c. la gouvernance, la structure financière et organisationnelle et la répartition des ressources humainesPrésenter le mode de collaboration de votre organisation avec les autorités sanitaires locales et le propre r?le de votre organisation au sein du système de santéCOLLABORATION AVEC LA WDFVotre organisation a-t-elle déjà re?u des fonds de la part de la WDF??? Non? OuiSi oui, indiquez l’identifiant (ou les identifiants) projet WDF?:S’agit-il?:? D’un nouveau projet??? D’une extension d'un autre projet soutenu précédemment par la WDF ou tout autre organisme de financement?? Si oui, apportez des précisions?:Comment avez-vous découvert la WDF??? Site Internet de la WDF? Réseaux sociaux de la WDF? Rapport annuel de la WDF? Global Diabetes Walk?? Réunion/plateforme de lobbying de la WDF? Organisation partenaire de la WDF? Visite de la WDF dans votre pays? Congrès de la WDF? Autre congrès/réunion, précisez?:? Autre, précisez?:Description du projetCONTEXTE NATIONAL ET DE LA ZONE CIBLEDécrivez la situation du diabète dans le pays bénéficiaire/la (ou les) zone(s) cible(s), y.c. les estimations de la prévalence, les facteurs de risque, les complications, le taux d'urbanisation, etc.?:Décrivez les structures de soins du diabète/de santé au niveau national et dans la (ou les) zone(s) cible (s) (y.c. des informations sur les registres de patients/le système d'information dédié à la santé, le système d’aiguillage de patients, le système d'approvisionnement et la cha?ne logistique en dehors et dans le cadre du projet, le système de santé public/privé). Max. 1?page?: Décrivez brièvement les politiques, stratégies et plans d'action en cours concernant le contr?le et la prévention des MNT/du diabète dans la zone cible et expliquez comment le projet s’inscrit dans ce cadre (max. 0,5-1?page)?:Décrivez les liens avec des projets pertinents relatifs au diabète/aux MNT/à la santé au niveau national et dans la (ou les) zone(s) cible(s). Le cas échéant, incluez également des effets de synergie avec d'autres projets soutenus par la WDF dans votre zone (rendez-vous sur projects/search pour en savoir plus)?:Décrivez l'accent mis sur la pauvreté et précisez les bénéficiaires/le groupe cible de votre projet?:Examinez et décrivez d'autres questions transversales (par ex. le sexe) pertinentes par rapport à la planification, à l'exécution et au suivi de votre projet (se référer au code de déontologie de la WDF)?:RAISON D’?TRE DU PROJETDécrivez les principaux problèmes et lacunes que votre projet cherche à aborder et expliquez pourquoi/comment la conception du projet que vous proposez atténuera/changera la situation. Veuillez également expliquer pourquoi et comment votre organisation est qualifiée pour mettre en ?uvre le projet (max. 1?page). FORMTEXT ?????PARTENAIRES COLLABORATEURS ET PARTICIPANT ? LA MISE EN ?UVREListez l’ensemble des partenaires collaborateurs, y.c. votre propre organisation, et décrivez la répartition des t?ches entre le demandeur, le codemandeur (le cas échéant) et les partenaires collaborateurs. Expliquez la valeur ajoutée que chaque partenaire apporte au projet en définissant son r?le, ses responsabilités (en matière de mise en ?uvre des activités) et ses compétences techniques (c.-à-d. gestion de projet et de fonds, expertise en matière de diabète/MNT, promotion de la santé, média, lobbying, etc.).Demandeur?:R?le et responsabilité ((lien avec un objectif/une activité spécifique)?:Contribution/compétences techniquesCodemandeur (le cas échéant)?:R?le et responsabilité ((lien avec un objectif/une activité spécifique)?:Contribution/compétences techniquesPartenaires collaborateursNom de l'organisationNom de la personne contribuant au projet?:AdresseCode postal/ville/?tatPaysR?le et responsabilité (lien avec un objectif/une activité spécifique)?: Contribution/compétences techniquesNom de l'organisationNom de la personne contribuant au projet?:AdresseCode postal/ville/?tatPaysR?le et responsabilité ((lien avec un objectif/une activité spécifique)?:Contribution/compétences techniquesNom de l'organisationNom de la personne contribuant au projet?:AdresseCode postal/ville/?tatPaysR?le et responsabilité ((lien avec un objectif/une activité spécifique)?:Contribution/compétences techniquesOBJECTIF GLOBAL ET PRINCIPAUX OBJECTIFS DU PROJETFormulez un objectif global pour le projet et jusqu'à cinq objectifs immédiats abordant les problèmes et lacunes identifiés dans la section 2.2. L’objectif global constitue le but plus général auquel le projet contribuera. Les objectifs immédiats seront atteints gr?ce au projet. Pour en savoir plus, référez-vous à la politique relative aux demandes.Objectif globalObjectif?1Objectif?2Objectif?3Sélectionnez le type d'intervention de la WDF et le (ou les) domaine(s) prioritaire(s) ciblé(s) par la WDF dans le cadre du projet.Type d’intervention de la WDF dans le cadre du projet?:? Accès aux soins? Prévention? LobbyingThématique(s) prioritaire(s) ciblé(s) par la WDF dans le cadre du projet?:? Diabète de type?2? Soins des pieds diabétiques? Soins des yeux diabétiques? Grossesse et diabète? Diabète de type?1? Tuberculose et diabèteACTIVIT?S DU PROJETCette section doit être exhaustive et détaillée (min. 3-5?pages). Un accent particulier sera mis sur cette section lors de la consultation technique avec le secrétariat de la WDF. Consultez la politique relative aux demandes. Insérez des intitulés correspondant au nombre prévu d’activités et de résultats pour chaque objectif.Décrivez les actions et moyens que déploiera le projet pour atteindre ses objectifs. Décrivez en détail les différentes activités qui contribueront à l’atteinte des objectifs. Pour chaque activité, veuillez décrire et expliquer?: les actions et moyens déployés, les exécutants (se référer à la section?2.3), la fréquence, le moment et le lieu d’exécution, les supports utilisés et le résultat attendu. Veuillez également indiquer le calendrier/la chronologie des différentes activités. Insérez des intitulés correspondant au nombre prévu d’activités et de résultats pour chaque objectif.Objectif?1?: FORMTEXT ? insérez un intitulé ????Résultat?1.1?: insérez un intituléActivité?1.1.1?: insérez un intituléInsérez une descriptionActivité?1.1.2?: insérez un intituléInsérez une descriptionActivité?1.1.3?: insérez un intituléInsérez une descriptionRésultat?1.2?: insérez un intituléActivité?1.2.1?: insérez un intituléInsérez une descriptionActivité?1.2.2?: insérez un intituléInsérez une descriptionObjectif?2?: insérez un intituléRésultat?2.1?: insérez un intituléActivité?2.1.1?: insérez un intituléInsérez une descriptionActivité?2.1.2?: insérez un intituléInsérez une descriptionObjectif?3?: insérez un intituléRésultat?3.1?: insérez un intituléActivité?3.1.1?: insérez un intituléInsérez une descriptionR?SULTATS ATTENDUS?numérez les principaux résultats attendus avec des objectifs quantitatifs sous forme de liste à puces (c.-à-d. nb d’employés formés/nb de cliniques établies/nb de patients traités). Les objectifs doivent être réalistes, mesurables et réalisables et clairement liés aux objectifs et activités du projet stipulés dans la section?2.5. FORMTEXT ?????CADRE D’INDICATEURS DE PROJET WDF La demande doit comprendre une série d'indicateurs WDF destinés à soutenir la planification, le suivi et l'évaluation du projet (se référer à la politique relative aux demandes et au catalogue d'indicateurs WDF pour bénéficier de conseils et d’une présentation complète). Veuillez remplir le cadre d'indicateurs de projet WDF (modèle WDF, annexe?2).SUIVI ET ASSURANCE QUALIT? DES ACTIVIT?S ET DONN?ESDécrivez comment et quand les activités du projet seront suivies et la qualité sera assurée sur le terrain, y.c. les procédures prévues relatives aux visites de terrain, au suivi de la mise en ?uvre et à l'assurance qualité des données. Indiquez qui est responsable du suivi de l’avancement du projet et de l’évaluation des ajustements nécessaires?:Décrivez la fa?on dont les données sont collectées pour suivre l’avancement et les résultats du projet. Incluez des informations sur les registres de patients existants/nouveaux, le système de collecte de données, l'assurance qualité des résultats, etc. Précisez les sources d'information qui seront utilisées pour suivre et valider l’avancement et les résultats du projet?:Précisez si un examen, une évaluation ou une enquête fait partie de la conception du projet et expliquez comment il/elle sera exécuté(e) et par qui (en interne/en externe)?: RISQUESDécrivez les risques et événements réalistes et pertinents susceptibles d’entraver l’atteinte des objectifs prévus /la mise en ?uvre des activités prévues ou de causer un retard considérable. Prenez en considération des facteurs tels que le roulement du personnel, les changements de membres élus des autorités sanitaires locales, les réglementations relatives aux importations/l’approvisionnement en importations, le retrait d’un cofinancement confirmé (contribution financière/en nature), etc. Expliquez comment chaque risque identifié peut être atténué/réduit?: STRAT?GIE DE SORTIE ET P?RENNIT?Décrivez comment le projet sera supprimé progressivement et l’impact de cette démarche sur les bénéficiaires/groupes cibles et la fourniture des services après son achèvement?:Expliquez comment les résultats du projet seront maintenus après son achèvement (pérennité)?:Précisez comment les installations/cliniques/équipements seront maintenus et fourniront des services à leurs bénéficiaires au cours de la mise en ?uvre du projet et après son achèvement?:Décrivez et expliquez comment les résultats, l'impact et les effets secondaires imprévus (positifs/négatifs) du projet seront recueillis, systématisés et rendus publics pendant et après l'achèvement du projet (y.c. plan de communication/lobbying)?: R?SUM? DU PROJETFournissez un résumé pour mettre en évidence l’objectif global et les objectifs du projet. La description doit être brève (max. 1?page) et cohérente avec les sections précédentes. Date de lancement prévuejj/mm/aaDurée (en mois)XX?moisPrésentez brièvement la proposition de projet (y compris les objectifs, l'approche, les activités et les résultats)?: Objectif global?:Objectifs?:Approche, y.c. activités (max. 300?mots)?:Résultats attendus (max. 10?résultats clés/attendus)?:Références Indiquez le nom et les coordonnées de deux personnes pouvant confirmer la crédibilité de l’organisation (ou des organisations) demandeuse(s) et sa/leur capacité à mettre en ?uvre des projets et à gérer des fonds. Les références doivent être indépendantes de l'organisation demandeuse et impartiales à son égard. Pour chaque référence, précisez sa relation de travail avec l'organisation demandeuse.Référence?1?:Nom?:Titre?:Organisation?:Adresse?:E-mail?:Téléphone?:Relation de travail avec le demandeur?: Référence?2?:Nom?:Titre?:Organisation?:Adresse?:E-mail?:Téléphone?:Relation de travail avec le demandeur?:SIGNATURE DU (OU DES) DEMANDEUR(S)Les signataires doivent être en mesure d’engager juridiquement l'organisation demandeuse conformément à ses documents/règlements constitutifs. Veuillez remplir les crochets ci-dessous et signer la demande avant de la soumettre à la WDF.Date?:Pour le compte de FORMTEXT [Demandeur] FORMTEXT [Nom complet du signataire] FORMTEXT [Titre]Date?:Pour le compte de FORMTEXT [Demandeur] FORMTEXT [Nom complet du signataire] FORMTEXT [Titre]En cas de multiples demandeurs, le codemandeur doit signer la demande ci-dessous?:Date?:Pour le compte de FORMTEXT [Demandeur] FORMTEXT [Nom complet du signataire] FORMTEXT [Titre]Date?:Pour le compte de FORMTEXT [Demandeur] FORMTEXT [Nom complet du signataire] FORMTEXT [Titre] ................
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