DECLARACÃO DE RENDIMENTO DE PROFISSIONAL AUTÔNOMO

DECLARAC?O DE RENDIMENTO DE PROFISSIONAL AUT?NOMO

Eu, _______________________________________________________________,

portador (a) do RG ____________ e CPF ___________________, residente na Rua/Avenida

_____________________________________________________________________________,

n? _______, (complemento) _______________________________________________, Bairro

____________, no Munic¨ªpio de _______________, Estado do (e) __________________, venho

por meio desta declarar que sou (parentesco com o(a) candidato(a). Ex: pai, m?e, av?, etc.)

respons¨¢vel financeiro do (a) candidato (a) (nome do(a) candidato (a), com o qual resido e

trabalho como aut?nomo na fun??o de (profiss?o. Ex: pintor, camel?, feirante, etc.) com renda

mensal

em

torno

de

R$________________

(__________________________________________).

Declaro ainda que o valor da renda mensal acima informado ¨¦ verdadeiro, estando

eu ciente de que a omiss?o de informa??es ou a apresenta??o de dados ou documentos falsos

e/ou divergentes podem resultar em processo contra mim penalmente, como crime de falsidade

ideol¨®gica, art.299 do C¨®digo Penal Brasileiro, e/ou civilmente, com ressarcimento por preju¨ªzo

causado a terceiros. Portanto, autorizo a devida investiga??o e fiscaliza??o para fins de averiguar

e confirmar a informa??o declarada acima por mim.

Subscrevo a presente declara??o, em uma via, reconhecendo como verdadeiro seu

conte¨²do.

_________, de ______________________ de 201__.

___________________________________________

Assinatura do (a) Declarante

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