ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Protocolul clinic standardizat pentru medicii de familie

ACCIDENTUL VASCULAR CEREBRAL ISCHEMIC

Accidentul vascular cerebral ischemic (AVCI) ? perturbare funcional i/sau anatomic a esutului cerebral, determinat de ?ntreruperea sau diminuarea brusc a perfuziei arteriale ?n zonele cerebrale, provoc?nd necroza localizat a esutului cerebral, ca consecin a deficitului metabolic celular, ?n raport cu reducerea debitului sangvin cerebral.

AVCI tranzitor AVCI involutiv (minor stroke)

Clasificarea clinic

AVCI lacunar: motor; senzitiv; atactic; cu dizartrie i ,,st?ngcia" m?inii AVCI ?n evoluie (stroke-in-evolution)

Codul bolii (CIM-10): I63.0 ? I63.9

AVCI constituit (infarct cerebral ? major stroke)

Informaii utile

AVCI tranzitor (AIT) ? ischemie ?ntr-o zon localizat a creierului, cu deficit motor < 24 ore, (de la c?teva minute ? la c?teva ore), fr sechele. AVCI involutiv ? ischemie cerebral acut cu deficit motor >24 de ore, cu involuie complet a acestuia timp de 21 de zile. AVCI lacunar ?iniial se manifest ca AIT/minor stroke, cu debut dup o criz HTA acut, uneori are evoluie asimptomatic. AVCI ?n evoluie ? evoluie lent-progredient (ore -zile). Simptomele clinice persist >3 sptm?ni, deficitul motor evolueaz/regreseaz ?n aproximativ 30 de zile. ?n evoluie progredient, poate evolua spre AVCI constituit. AVCI constituit ? consecin a distrugerii neuronale ?n teritoriul vascular lezat, care se va manifesta clinic cu deficit motor cert instalat..

Scopul ? prevenirea primului eveniment vascular. Identificarea i reducerea factorilor de risc vascular: controlul TA i tratamentul antihipertensiv;

Profilaxia primar

controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare; corecia dislipidemiei;

consilierea privind combaterea tabagismului, limitarea consumului de alcool; controlul masei corporale.

Scopul ? prevenirea evenimentelor vasculare repetate. Profilaxia secundar

Controlul TA i tratamentul antihipertensiv.

Corijarea dislipidemiei.

Controlul glicemiei pentru a reduce complicaiile microvasculare.

Tratamentul antiagregant i anticoagulant pentru AVC.

Not: Riscul AVCI constituit este cel mai ?nalt imediat dup AIT sau AVC minor.

Factorii de risc nemodificabili V?rsta Sexul Anamnesticul familial de AVC sau AIT

Factorii de risc Factorii de risc modificabili

HTA

Fibrilaia atrial

Stilul alimentar

Diabetul zaharat

Dislipidemia

Obezitatea

Patologia carotidian

Tabagismul

Inactivitatea fizic

Terapia hormonal postmenopauzal

Screening-ul

Identificarea riscului ?nalt de dezvoltare a AVCI, la pacienii cu episoade AIT ?n antecedente, ?n conformitate cu scorul ABCD: A ? age. V?rsta. V?rsta dup 60 ani = 1 punct B ? blood pressure. TA. Sistolic > 140 sau diastolic > 90 = 1 punct C ? clinical features. Semnele clinice: slbiciune unilateral = 2 puncte; tulburri ale vorbirii fr slbiciune = 1 punct; altele = 0 puncte. D ? duration of symptoms. Durata simptomelor: > 60 min = 2 puncte; 10-59 min = 1 punct; < 10 min = 0 puncte. Scorul total: 0 puncte - risc minim; 4-5 puncte - risc intermediar; 6 puncte ? risc maximal. Cifre de referin: riscul dezvoltrii AVC ischemic ?n primele 7 zile dup AIT este de: 0 % ?n grupul cu < 4 puncte; 35,5% ?n 6 puncte.

Manifestrile clinice

Prin evaluarea rapid a feei, membrelor superioare i a capacitii de vorbire a persoanei se poate suspecta sau nu AVC (probabilitate ? 72%). Faa ? asimetrie a feei (z?mbet, artare a diniilor). Vorbirea ? dizartrie, dislalie. Membrele superioare ? imposibilitatea de a ridica unul din brae sau de a-l menine ridicat comparativ cu cellalt bra.

Simptomele caracteristice pentru AVC

Senzaie de amoreal sau slbiciune ?n regiunea feei, extremitilor superioare/inferioare, unilateral, instalat brusc. Confuzie mental, tulburri de vorbire sau ?nelegere, instalate brusc.

Tulburri de mers, tulburri de coordonare i posturale, instalate brusc. Tulburri ale vederii uni- sau bilateral, instalate brusc. Cefalee sever instalat brusc, fr cauz evident.

Simptomele nepatognomonice, dar posibile ?n debutul AVC

Cefalee, vertij.

Grea sau vom.

Tremor al unei extremiti.

Simptomele majore ale AVC

Amnezie.

Dereglare de contien: de la stare confuzional, obnubilare p?n la com. Dereglri senzitive: parestezii unilaterale ale membrelor cu/sau fr parestezii faciale. Dereglri motorii, preponderent unilateral. Simptome vizuale: hemianopsie.

Dereglri de limbaj: afazie motorie, senzorial, amnestic sau mixt. Simptome cerebeloase: tulburri de coordonare. Simptome de lezare a trunchiului cerebral: diplopie, disfonie, disfagie, dizartrie, vertij. Crize paroxistice epileptice, tulburri sfincteriene, tulburri psihice.

Examenul paraclinic

Analiza general a s?ngelui + trombocitele. Analiza biochimic a s?ngelui ( inclusiv ionograma (K, Na, Ca).

ECG; echocardiografia, la posibilitate. CT - diferenierea AVC-ului ischemic de cel hemoragic i aprecierea localizrii anatomice.

Sex/v?rst Tensiune arterial Moment de instalare Debut i evoluie Tulburri vegetative Com Hipertermie Paroxisme epileptice Sindrom meningian Semne focale - deficit motor hemiplegic Tulburri sfincteriene Deviere conjugat oculocefalic, anizocorie Reflexe osteotendinoase

Diagnosticul diferenial

AVCI Dup 60 de ani. Mai des ? la pacienii cu HTA, dar i cu TA normal/cobor?t. Mai des noaptea. Semne prodromale prezente. Debut intermitent/ lent-progresiv. Ameeli, cefalee, senzaii de amorire, furnicturi. De obicei lipsete/exist dereglri superficiale, tranzitorii ale contienei. Absent. Absente.

AVCH Mai frecvent la brbai, 40--60 ani. De regul ? la pacienii cu HTA. Mai frecvent ?n timpul zilei, ?n activitate. Semne prodromale lipsesc. Debut brusc, brutal, dramatic. Vom, paroxisme convulsive. Abrupt, profund, grav, cu fenomene vegetative marcate. Precoce i ridicat. Prezente.

Instalare lent/intermitent. Unilateralitate a simptomelor.

Adeseori ? pstrat controlul sfincterian. Absente.

Instalare rapid, precoce, cu hipertonie muscular. Bilateralitate a simptomelor. Prezente constant. Prezente.

?n faza acut - abolite unilateral (opus focarului).

Abolite (chiar bilateral).

Not: Exist rare cazuri de debut brusc al atacului ischemic sau de instalare lent progresiv a hemoragiei, de aceea, dei modul de debut are o mare valoare pentru diagnosticul diferenial, acest simptom trebuie evaluat ?n contextul clinic general. De asemenea, o hemoragie puin abundent i care se oprete, poate evolua fr incontient i ?n acest caz diferenierea de accident ischemic devine dificil. Criteriile de diagnostic difereniat expuse ?n tabel sunt orientative pentru stabilirea diagnosticului clinic ?n imposibilitatea investigrii imagistice. Pentru diagnostic definitiv, cert ? este absolut obligatorie investigarea imagistic.

Tratamentul

Conduita ?n perioada acut

Managementul pacientului cu AVC la domiciliu, ?n timp ce se ateapt transportarea de urgen la spital, const ?n asigurarea permeabilitii cilor

respiratorii i nu se recomand administrarea:

lichidelor ?n exces;

soluiilor de glucoz, dec?t ?n cazuri de hipoglicemie;

remediilor antihipertensive, ?n special cu aciune rapid;

remediilor sedative, dec?t ?n strict necesitate.

?n cazurile c?nd pacientul cu AVC nu este transportat ?ntr-o IMS pentru asisten medical spitaliceasc - tratamentul se iniiaz la domiciliu!

Tratamentul nemedicamentos

Poziionarea corect: (combaterea edemului i stazei venoase cerebrale): capul i 1/3 superioara a trunchiului sub un unghi de ~ 30 grade. Consumul lichidelor pentru corecia deshidratrii i meninerea unui debit urinar adecvat. Regimul alimentar, restr?ns pe parcursul primelor 1-2 zile, se extinde din contul alimentelor cu coninut bogat de vitamine, uor asimilabile. Consumul buturilor alcoolice i fumatul sunt strict interzise. ?n sindromul bulbar (disfagia) i/sau dereglri de contien ? aplicarea sondei nazo - gastrice pentru alimentare. ?n caz de dereglri sfincteriene (retenie) ? aplicarea cateterului urinar i monitorizarea volumului diurezei. Profilaxia escarelor (saltea antiescare, ciorapi antiescare, schimbarea poziiei fiecare 3 ore).

Tratamentul medicamentos Iniiere rapid, de urgen, pentru ?ncadrarea ?n "fereastra terapeutic" (< 3 ore) i limitarea efectului ischemiei cerebrale ?n faza acut. Tromboliza se efectueaz doar ?n uniti specializate Stroke.

ANTIAGREGANTE

Acid acetilsalicilic - 160 ? 300 mg/zi, ?n perioada acut; 300 - mg/zi, ?n perioada de stare. Contraindicaii: administrarea anticoagulantelor sau trombolizizei. ?n contraindicaii pentru anticoagulante orale - Acid acetilsalicilic - 325 mg/zi. ?n AVCI prin aterotromboza vaselor extracraniene - Acid acetilsalicilic - 300 mg/zi. ?n recuren a AVCI tratamentul cu Acid acetilsalicilic se asociaz cu Clopidogrel - 75 mg/zi sau Dipiridamol prolongat - 250mg/zi, ?n 2 prize.

ANTICOAGULANTE

Pacienilor cu fibrilaie atrial non-valvular: Warfarin - doza de atac 10-15 mg/zi; doza de ?ntreinere 2,5 -7,5 mg/zi. Efectul apare ?n 37-60 ore. Este maxim la 5-7 zile sau Acenocumarol - doza de atac 4 mg/zi; doza de ?ntreinere 2 mg/zi. Efectul apare ?n 24 -36 ore. Este maxim la 48-72 ore.

Not: Dup stabilirea dozei optime i obinerea unei anticoagulri eficiente IP se va controla lunar. Valoarea IP sub tratament anticoagulant se va menine la 40-60%.

La pacienii cu alte surse cardioembolice i risc ?nalt pentru recurene tratamentul anticoagulant oral se instituie sub heparinoterapie ?n staionar. La pacienii cu oricare AVC cardioembolic, terapia anticoagulant este iniiat ?n 48 ore ? 2 sptm?ni de la debut (cu excepia cazurilor c?nd este contraindicat). Doza se ajusteaz ?n dependen de expresia clinic, dimensiunea neuroimagistic a leziunii, patologia cardiac concomitent. La pacienii cu AVCI i protez valvular suplimentar la tratamentul anticoagulant se administreaz antiagregante. La pacienii cu AVCI i risc ?nalt pentru dezvoltarea trombozei venoase profunde se iniiaz profilaxia cu Heparina (5000 UI X 2 ori/zi s.c.).

Tratamentul edemului cerebral sever (conduita la domiciliu pentru pacieni netransportabili)

Tratamentul de elecie a hipertensiunii intracraniene: Manitol 20% i.v. (0,25 ? 0,5 g/kg, pe durata a 4 ore). Dat fiind faptul, c dezvolt fenomenul de rebound (retenie hidrosalin i edeme la intreruperea brusc) se administreaz nu mai puin de 5 zile. Furosemid - ?n doz de 10 m, fiecare 2 ? 8 ore, concomitent cu diureticile osmotice.

Not: Diureticele osmotice nu sunt recomandate ca msur general de tratament ?n AVCI acut. Se administreaz ?n caz de edem cerebral sever. Neuroprotectoarele i Corticosteroizii nu sunt recomandate ?n faza acut a AVCI.

Tratamentul simptomatic ?n funcie de factorul etiopatogenic

Controlul TA i tratamentul antihipertensiv.

Controlul glicemiei, dislipidemiei.

Tratamentul antiaritmic, antiagregant i anticoagulant.

Fizioterapie, masaj + kinetoterapie (combaterea sedentarismului, escarelor).

Necesitatea confirmrii diagnosticului.

Terapia de recuperare Referirea la specialist

Terapie ocupaional (extinderea abilitilor i deprinderilor) i terapie psihosocial.

Necesitatea ajustrii tratamentului medicamentos.

Criteriile de spitalizare

Pacienii cu AVCI necesit spitalizare ?n departamentul specializat STROKE sau IMS pentru tratament ?n staionar.

Pacienii cu AIT ?n anamnez (mai mult de 4) necesit internare urgent. Pacienii cu scorul ABCD 4.

Not: ?n caz de dereglare a contienei pacientul imediat va fi transportat de AMU ?n cea mai apropiat IMS, care dispune de medic reanimatolog i utilaj de respiraie asistat.

Pacientul nu este spitalizat ?n urmtoarele cazuri

Refuz al pacientului sau ?ngrijitorilor autorizai. Pronostic nefavorabil pe termen scurt (risc maximul de deces ?n primele ore).

Comorbiditate sever cu pronostic pentru via rezervat.

Not: Tratamentul se va continua la domiciliu sub supravegherea medicului de familie ?n comun cu medicul specialist (neurolog).

Supravegherea

Se va efectua de ctre medicul de familie ?n comun cu medicii specialiti (neurolog, reabilitolog, fizioterapeut, psiholog etc.) Periodicitatea controlului eficacitii tratamentului se va ?ntocmi ?n mod individual pentru fiecare pacient, ?n dependen de evoluia bolii i/sau survenirea complicaiilor bolii de baz i ale tratamentului.

Evoluia i prognosticul

Din pacienii cu AVCI 20% decedeaz ?n staionar. La pacienii cu AVCI de regul rata de supravieuire este mult mai ?nalt.

Prognosticul pentru via ?n subtipurile AVCI: embolic (risc maxim), trombotic i lacunar (risc redus). Rata recuperrii funcionale este mai ?nalt dup AVCH.

Abrevierile folosite ?n document:

AIT ? accidentul ischemic tranzitoriu AVC ? accidentul vascular cerebral ALAT ? alaninaminotransferaza AVCH ? accidentul vascular cerebral hemoragic AMU ? asistena medical urgent AVCI ? accidentul vascular cerebral ischemic ASAT - aspartataminotransferaza CT ? tomografia computerizat

ECG ? electrocardiografia IMS ? instituia medico-sanitar IP ? indexul protrombinic i.v. ? intravenos

HTA ? hipertensiunea arterial

s.c. ? subcutan TA ? tensiunea arterial

Aprobat prin ordinul Ministerului Sntii nr. 425 din 09. 04. 2013 cu privire la aprobarea Protocolului clinic standardizat pentru medicii de familie ,,Accidentul vascular cerebral ischemic"

Implementat de Ministerul Sntii ?n cadrul Proiectului ,,Servicii de Sntate i Asisten Social" cu suportul Bncii Mondiale i Centrului Strategii i Politici de Sntate

Elaborat ?n baza Protocolului Clinic Naional ,,Accidentul vascular cerebral ischemic " (PCN -13) Elaborat: martie 2013

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download