Enfoque en Epidemiología de Campo Introducción a la ...

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Enfoque en Epidemiolog?a de Campo

Introducci?n a la Epidemiolog?a Forense

CONTRIBUYENTES

Autora: Sally B. Mountcastle, MSPH, PhD

Cr?ticos: E. Danielle Rentz, MPH Amy Nelson, MPH, PhD FOCUS Workgroup* Gloria C. Mejia, DDS, MPH, PhD (Versi?n en espa?ol) Dante D. C?ceres, DVM, MPH (Versi?n en espa?ol)

Editoras de Producci?n: Lorraine Alexander, DrPH Gloria C. Mejia, DDS, MPH, PhD Tara P. Rybka, MPH

Jefe de Edici?n: Pia D.M. MacDonald, PhD, MPH

Traducci?n al espa?ol por: Pelusa Orellana

* Todos los miembros del Grupo de Trabajo FOCUS estan nombrados en la ?ltima p?gina de la publicaci?n.

The North Carolina Center for Public Health Preparedness is funded by a cooperative agreement between the Centers for Disease Control and Prevention and the Association of Schools of Public Health, Project # A1011-21/21

Es evidente que Jane necesita un caf? para revisar la correspondencia que llega al programa televisivo de noticias en el que trabaja. Ella es una persona bien educada, pero el mejor trabajo que pudo conseguir en el canal incluye la revisi?n de la correspondencia. ?En fin! Hay algunas cartas de fan?ticos, solicitud de noticias, incluso ofertas de tarjetas de cr?dito. Ah... Una cafetera gratis con la tarjeta Platino 6000..., tal vez conserve esta carta para s?. Ella rompe una carta tras otra y luego las organiza en dos montones, uno de cartas "para guardar" y otro para "desechar". De repente, uno de los sobres deja un extra?o polvo sobre su escritorio. Jane siente surgir el p?nico. Temblorosa, se echa hacia atr?s del escritorio y grita, "??puede alguien llamar a un

epidemi?logo?!"

Bueno, tal vez un epidemi?logo no fue la primera persona a quien llam?, pero como veremos en esta edici?n de FOCUS, la epidemiolog?a es una parte cada vez m?s importante de la

investigaci?n criminal.

La epidemiolog?a es el "estudio de la distribuci?n y los determinantes de estados o eventos relacionados con la salud en poblaciones, y la aplicaci?n de este estudio al control de los problemas de salud." (1); ha sido llamada la ciencia b?sica de la salud p?blica. Los m?todos epidemiol?gicos pueden ser usados para identificar grupos de la poblaci?n con mayor riesgo de enfermedad, para monitorear tasas poblacionales de exposici?n y de enfermedad de la poblaci?n, y para reconocer y controlar epidemias. La epidemiolog?a es importante en diversos campos de estudio, inclu-

yendo salud y seguridad ocupacional, enfermedades infecciosas, enfermedad cardiovascular, enfermedad gastrointestinal, c?ncer, nutrici?n, prevenci?n de heridas, y el me-

dio ambiente.

Los m?todos epidemiol?gicos han sido usados durante siglos para investigar la ocurrencia de enfermedades. Por ejemplo, se utiliz? en la investigaci?n de escorbuto realizada por James Lind en 1714, de c?ncer de escroto realizada por Percival Pott en 1775, del c?lera realizada por John Snow en 1849, y de pelagra por Joseph Goldberger alrededor de 1914. M?s recientemente, la epidemiolog?a ha otorgado evidencia para la relaci?n entre el uso de fl?or y caries dental, cigarro y c?ncer pulmonar, el uso de tampones y el s?ndrome de shock t?xico, y la exposici?n al Virus del papiloma humano (VPH) y el c?ncer cervical. Tambi?n ha sido usada para investigar riesgos para la salud asociados a la proximidad de cables de alta tensi?n, exposici?n a suplementos die-

t?ticos, y el uso de terapia hormonal.

Estos ejemplos corresponden a relaciones enfermedad-exposici?n consideradas como fen?menos de ocurrencia natural, en el sentido de que estas enfermedades no fueron causadas intencionalmente para hacer da?o a la poblaci?n humana. Sin embargo, hemos entrado a una nueva era en la salud p?blica y la epidemiolog?a que tiene que ver con la investigaci?n de casos criminales relacionados con la salud, tales como el envenenamiento deliberado y los eventos bioterroristas. Para poder continuar protegiendo la salud

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FOCUS ON FIELD EPIDEMIOLOGY

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p?blica, las agencias que aparentemente no est?n vinculadas necesitan trabajar de manera m?s cercana. Para lograr el objetivo de una poblaci?n sana, la epidemiolog?a puede ser un v?nculo entre disciplinas tales como el derecho, la medicina, la farmacolog?a, la estad?stica, planificaci?n urbana, y servicios de manejo de emergencias. La disciplina denominada "epidemiolog?a forense" cumple el rol de eje central entre estas disciplinas.

Epidemiolog?a forense

La epidemiolog?a forense utiliza m?todos de salud p?blica en una posible investigaci?n criminal.(2) La disciplina se desarroll? en un principio para enfrentar la creciente complejidad de litigaciones posteriores a incidentes relacionados con la salud. Su rol primordial ha sido en los tribunales de justicia, otorgando testigos expertos entrenados en epidemiolog?a para testificar en casos tales como el s?ndrome de shock t?xico asociado al uso de tampones. Recientemente, ha sido usada tambi?n en investigaciones de campo realizadas por funcionarios de la ley incluyendo las investigaciones criminales por ?ntrax en 2001.

La epidemiolog?a en los tribunales de justicia

En las ?ltimas d?cadas, epidemi?logos han sido llamados en varias oportunidades para ayudar a resolver casos lega-

les relacionados con enfermedades. Han servido como peritos de investigaci?n, asesores y testigos expertos.(3) Por ejemplo, epidemi?logos han sido llamados a entrevistar pacientes-caso, explicar principios cient?ficos b?sicos de una materia en particular, explicar principios estad?sticos para analizar resultados de estudios, y para presentar datos recolectados sobre la exposici?n y el evento bajo escrutinio.(3) En la tabla 1 aparecen resumidos varios casos en los cuales la epidemiolog?a ha sido usada en los

tribunales de justicia.

El uso de la epidemiolog?a en los tribunales de justicia, no siempre es aceptado. La ciencia y las leyes tienen procesos distintos y metas diferentes y estas diferencias se enfatizan en los tribunales, en donde se requiere de evidencia inequ?voca para ganar un caso. La ciencia es un proceso din?mico en constante cambio, abierta a revisi?n y correcci?n por parte de pares, en la que muchas veces se llevan a cabo nuevos estudios para entregar conclusiones mejores y m?s precisas.(3) La ley es definitiva, y a veces es dif?cil convencer a la corte de que la evidencia cient?fica presentada en el caso es, en el momento y continuar? siendo, "la verdad". M?s a?n, la epidemiolog?a es el estudio de enfermedad en poblaciones, no en individuos.(3) Sin embargo, la ley se preocupa del supuesto da?o al individuo. Finalmente, ya que muchas enfermedades tienen largos per?odos de desarrollo, muchas veces resulta dif?cil probar en los tribunales que la exposici?n ocurrida tiempo

Tabla 1 Ejemplos de casos en los que ha sido usada la epidemiolog?a forense.

Estudio de caso Asociaci?n que se investig?

Comentarios

Implantes de silicona

La relaci?n entre implantes de gel de

Los da?os fueron reconocidos pese a que se present?

silicona y el riesgo de c?ncer y enfermedad evidencia a favor y en contra de la asociaci?n

de tejidos conectores

Infecci?n por E.coli La relaci?n entre la infecci?n y el consumo Los oficiales de salud p?blica muchas veces pueden de comida presuntamente contaminada determinar el alimento culpable en una investigaci?n de un brote usando m?todos epidemiol?gicos

Uso de Tampones

La relaci?n entre la espuma de poli?ster y celulosa de alta absorci?n utilizada en tampones y el s?ndrome de shock t?xico

Los fabricantes de tampones cambiaron los niveles de absorci?n de los tampones y la FDA los oblig? a incluir insertos con informaci?n acerca del s?ndrome de shock t?xico

Uso de tabaco

La relaci?n entre fumar y c?ncer pulmonar La evidencia que indica una relaci?n fue sustancial, y los da?os han sido adjudicados a fumadores que han

desarrollado c?ncer pulmonar

Recursos ?tiles: ? ? ?

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atr?s haya tenido un papel preponderante en el desarrollo de una enfermedad.(3) La ley requiere de un v?nculo causal, pero la epidemiolog?a es muchas veces incapaz de determinar que la exposici?n espec?fica que se est? cuestionando sea la ?nica causa de una enfermedad.

A pesar de estas preocupaciones, la epidemiolog?a es ampliamente usada en los tribunales para procesar los casos. En las investigaciones del ?ntrax en 2001, todos los aislados evaluados a partir de 17 muestras cl?nicas y 106 muestras medioambientales recolectadas en Florida, Washington DC, New Jersey, New York, y Connecticut eran indistinguibles,(4) otorgando evidencia de que los casos estaban relacionados. La informaci?n acerca de los mecanismos de infecci?n, contaminaci?n cruzada, tipolog?a molecular y cualquier evidencia de ADN disponible pod?a ser usada en los tribunales como evidencia biol?gica y f?sica para identificar a la persona o personas responsables del ataque.

Epidemiolog?a forense de campo.

Los epidemi?logos tambi?n se involucran en casos criminales mucho antes de la etapa de litigaci?n. La mayor?a de los trabajadores de la salud p?blica se enfrentar?n con la epidemiolog?a forense en el campo a medida que se desarrollan las investigaciones.

Diversas disciplinas pueden participar en una investigaci?n de epidemiolog?a forense de campo (tabla2). Dos de los principales actores en una investigaci?n relacionada con la salud, en el caso de un evento tal como el bioterrorismo, son la salud p?blica y los oficiales de la ley. Estos dos grupos

comparten los objetivos de proteger al p?blico, evitar o detener el avance de la enfermedad, identificar a los responsables de una amenaza o ataque, y salvaguardar a todas las personas involucradas en las fases de respuesta y de investigaci?n. Durante una investigaci?n, los polic?as o agentes de la ley pueden ofrecer su conocimiento de criminolog?a, colaboraci?n en laboratorio forense, y conexiones con agencias de Polic?a nacionales e internacionales (5). La salud p?blica puede ofrecer consultor?a de peritos m?dicos y de laboratorio y colaboraci?n con organizaciones nacionales e internacionales de salud p?blica (5).

Ejemplos de casos criminales relacionados con la salud.

En la actualidad, el p?blico est? mucho m?s consciente de la vulnerabilidad de los pa?ses y de la posibilidad de eventos criminales relacionados con la salud. Para prepararse para posibles ataques o eventos, es importante una revisi?n de eventos previos. La tabla 3, en la p?gina siguiente, otorga un breve resumen del uso de agentes biol?gicos en ataques criminales a partir de 1970. Estos eventos ilustran el rango de razones posibles para un ataque y muestran tipos de investigaciones en los que la Polic?a y la salud p?blica pueden trabajar en conjunto.

Adem?s de los actos criminales enumerados en la tabla 3, la sangre contaminada con HIV tambi?n ha sido usada para infectar individuos, incluido un menor. Ha habido tambi?n numerosos enga?os o supuestas diseminaciones de armas biol?gicas, que tambi?n constituyen delitos y requieren de recursos para ser investigados. Entre 1998 y 2000, al

Tabla 2. Disciplinas que pueden involucrarse en una investigaci?n epidemiol?gica forense.

Departamentos de salud locales y estatales Oficina Federal de Investigaci?n de Estados Unidos

Polic?a y bomberos

Guardia nacional y otras unidades militares

Oficinas estatales de investigaciones

Centros para el control y la prevenci?n de enferme-

Administraci?n de servicios de emergencia dades

Hospitales y cl?nicas de salud

Administraci?n Federal de manejo de emergencias

Laboratorios estatales

Departamento de Agricultura de los E.E.U.U.

Farmaceutas

Departamento de Seguridad Interna

Oficina del Fiscal General

Glosario

Epidemiolog?a: el estudio de la distribuci?n y los determinantes de estados o eventos relativos a la salud en poblaciones y la aplicaci?n de dicho estudio para controlar problemas de salud.

Epidemiolog?a forense: el uso de m?todos de la salud p?blica en posibles investigaciones criminales.

Epidemiolog?a forense de campo: la aplicaci?n de m?todos de salud p?blica de campo para investigar eventos criminales relacionados con la salud. El trabajo de campo incluye, por lo general, tanto agentes de salud p?blica como policiales, entre otros.

Epidemiolog?a forense legal:

La aplicaci?n de m?todos de salud p?blica para resolver litigaciones relacionados con enfermedades.

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Tabla 3: Selecci?n de agentes de uso confirmado*, posible uso** y uso con posesi?n confirmada+ involucrados en eventos terroristas o criminales desde 1970 a la actualidad (adaptado de Carus, 2001).

Fecha Lugar

Agente usado en el Evento Comentarios

1997* Nueva Zelanda

Enfermedad hemorr?gica de Agricultores usaron el virus de la EHVC como herramienta de

conejo (EHVC)

control animal

1996* Dallas, TX

Shigella dysenteriae tipo 2

Un empleado contrariado utilizo cultivos del laboratorio para contaminar pasteles del personal del laboratorio, 12 de los 45 trabajadores contrajeron diarreas severas.

1996+ Inglaterra

Yersinia enterocolitica

Un intento de extorsi?n fue dirigido a compa??as lecheras inglesas mediante amenazas de contaminar la leche

1990** Escocia

Giardia

Heces que conten?an agentes fueron puestas premeditadamente en tanques de agua

1990- Jap?n 1995*

Bacillus anthracis, toxina botul?nica, sar?n

Aum Shinrikyo, un culto religioso, supuestamente lanz? agentes en varias ocasiones usando autos, camiones, un rociador sobre un tejado, y maletines/jarras en el tren subterr?neo; solamente uno de los intentos (con gas sar?n) logr? causar da?os

1989** Namibia

C?lera, virus de la fiebre amarilla

La oficina de cooperaci?n civil supuestamente contamin? el agua en un campo de refugiados

1985** M?xico

Gusano barrenador

Trabajadores mexicanos supuestamente dispersaron el par?sito para proteger sus trabajos en un programa de erradicaci?n

1984* The Dalles, OR Salmonella typhimurium

Los Rajneeshees, un culto religioso, puso el agente en las ensaladas de restaurantes para afectar el voto p?blico. 751 personas se enfermaron.

1984+ NY

Clostridium tetani, clostridium Iba a ser utilizado para matar caballos de carrera en un fraude

botulinum

de seguros.

1978* Londres

Ricina

Un disidente b?lgaro fue acuchillado en el pie con un paraguas que conten?a el agente en su punta y falleci?

1977- Noruega 1980*

Curacit

Un trabajador de una casa de reposo utiliz? el agente para matar a 22 pacientes.

1972+ Chicago

Salmonella typhi

Adolescentes planeaban infectar el sistema municipal de agua.

1970* Canada

Ascaris suum (par?sito)

Un hombre infect? a 4 personas que viv?an con ?l, 2 sufrieron graves fallas respiratorias.

menos 105 enga?os con ?ntrax han ocurrido en oficinas postales, cl?nicas abortivas, escuelas, plantas de energ?a, oficinas del congreso y hospitales (6).

Conclusi?n La epidemiolog?a forense ha sido usada durante muchos a?os en los tribunales de justicia; las agencias de salud p?blica y las encargadas del resguardo de la ley han realizado conjuntamente investigaciones de muchos even-

tos criminales relacionados con la salud. La magnitud de los eventos terroristas ocurridos a partir de septiembre de 2001 ha incrementado nuestra atenci?n a este tipo de eventos. Es importante educar a estas disciplinas sobre la forma en que cada una conduce investigaciones y como pueden trabajar conjuntamente para ase-

gurar la salud de la poblaci?n.

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REFERENCIAS

THE UNIVERSITY OF NORTH CAROLINA

1. Last JM, ed. A Dictionary of Epidemiology, 3rd Edition. New York, NY: Oxford University Press, Inc; 1995.

North Carolina Center for Public Health Preparedness The University of North Carolina at Chapel Hill Campus Box 8165 Chapel Hill, NC 27599-8165

Phone: 919-843-5561 Fax: 919-843-5563 Email: nccphp@unc.edu

2. Goodman RA. Basics of Public Health/Epidemiologic Investigations for Law Enforcement. Presented at Forensic Epidemiology Training Course; November 2-5, 2002; Chapel Hill, NC.

3. Loue S. Forensic Epidemiology: A Comprehensive Guide for Legal and Epidemiology Professionals. Carbondale, IL; Southern Illinois University Press; 1999.

4. Jernigan DB, Raghunathan PL, Bell BP, Brechner R, et al. Investigation of bioterrorism-related Anthrax, United States, 2001: Epidemiologic findings. Emerging Infect Dis 2002;8:1019-1028.

Equipo de Trabajo FOCUS:

? Lorraine Alexander, DrPH ? Anjum Hajat, MPH ? Pia D.M. MacDonald, PhD, MPH ? Gloria C. Mejia, DDS, MPH ? Sandi McCoy, MPH ? Amy Nelson, PhD, MPH ? E. Danielle Rentz, MPH ? Tara P. Rybka, MPH ? Cheryl R. Stein, MSPH ? Michelle Torok, MPH ? Drew Voetsch, MPH

5. Martinez D. Law Enforcement and Forensic Epidemiology. Presented at Forensic Epidemiology Training Course; November 2-5, 2002; Chapel Hill, NC.

6. Carus WS. Bioterrorism and Biocrimes: The Illicit Use of Biological Agents Since 1900. Washington, DC: Center for Counterproliferation Research, National Defense University; February 2001. Available at: centercounter/Full_Doc.pdf. Accessed August 8, 2005.

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