ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL - FGCT



ESTADO DO RIO GRANDE DO SUL

POLÍCIA CIVIL

DAME / DINP - DIVISÃO DE ARMAS, MUNIÇÕES E EXPLOSIVOS

REQUERIMENTO DE CERTIDÃO DE ANTECEDENTES CRIMINAIS

À DAME / PC / RS - Expedição / Renovação CR - SFPC / 3

|01 PROTOCOLO (reservado para Polícia Civil) |02 DESPACHO (reservado para Polícia Civil) |

| |( ) Expeça-se a certidão |

| |( ) Certidão negada.Motivo:___________________ |

|03 NOME COMPLETO |

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|04 NOME PAI |

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|05 NOME MÃE |

| |

|06 12 Nº DO RG (APENAS SE EXPEDIDA PELO RS) |

| |

|0 7 NATURALIDADE/UF |08 NACIONALIDADE |09 DATA DE NASCIMENTO |

| | | |

| | |______/_______/________ |

|10 PROFISSÃO |11 Nº DO CPF |12 Nº DO CR |

|ENDEREÇO RESIDENCIAL |

|13 ENDEREÇO |14 NÚMERO |

|15 COMPLEMENTO |16 BAIRRO/DISTRITO |17 CEP |

|18 MUNICÍPIO |19 UF |20 DDD/TELEFONE |21 DDD/TEL.CELULAR |

|DOCUMENTO DE IDENTIDADE APRESENTADO |

|22 DOCUMENTO |23 NÚMERO |24 DATA DE EXPEDIÇÃO |25 ÓRGÃO EXPEDIDOR |

| | | | |

| | |_______/_______/________ | |

|26 JUSTIFICATIVA/FINALIDADE |

|EXPEDIÇÃO/RENOVAÇÃO DE CERTIFICADO REGISTRO (CR) JUNTO AO SFPC/3 |

|27 DECLARO, SOB AS PENAS DO ART.99 DO CÓDIGO PENAL, QUE OS DADOS POR MIM CONSIGNADOS NESTE REQUERIMENTO SÃO VERDADEIROS. |

| |

|(LOCAL/DATA)______________________, _______de_______________________de____________. |

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|___________________________________________________________ |

|ASSINATURA DO REQUERENTE |

| RECEBIMENTO E CONFERÊNCIA (RESERVADO PARA A Polícia Civil) |

|28 NOME |29 MATRÍCULA |30 RUBRICA |

| | | |

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