TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

[Pages:5]LAMPIRAN "B-1"

TUNTUTAN ELAUN PERTUKARAN KE LUAR STESEN

(KECUALI BAGI SINGAPURA, SELATAN THAILAND, BRUNAI DARUSSALAM DAN KALIMANTAN)

MAKLUMAT PEGAWAI YANG MEMOHON

Nama (Huruf Besar):

No Kad Pengenalan:

Gred/Kategori/Kumpulan(**)]/Pangkat

Jawatan:

Gaji

:

Taraf Perkahwinan: Belum/Sudah (*)

Pendapatan Elaun-elaun :

Berkahwin/Lain-Lain (sebutkan):

(RM)

Jumlah :

MAKLUMAT ISTERI/SUAMI PEGAWAI

Nama (Huruf Besar):

No Kad Pengenalan:

Gred/Kategori/Kumpulan(**)]/Pangkat/

Jawatan:

Lain-lain (Swasta):

Gaji

:

Nama dan Alamat Kementerian/

Pendapatan

Elaun-elaun :

Jabatan/Agensi/Majikan(Swasta)

(RM)

Jumlah :

MAKLUMAT TANGGUNGAN

Bilangan :

Orang(anak-anak serta seorang gaji) dan maklumatnya adalah seperti berikut:

Nama

Umur (Tahun)

No. K.P. atau Sijil Kelahiran

Page 1

asma'abaziz

Tarikh Kuatkuasa pertukaran: Nama dan Alamat Pejabat Lama:

MAKLUMAT PERTUKARAN Tarikh melaksanakan pertukaran: Nama dan Alamat Pejabat Baru:

Jarak antara pejabat lama dengan pejabat baru: Alamat Rumah Lama:

km Alamat Rumah Baru:

MAKLUMAT TUNTUTAN

Unsur Bayaran Tetap:

(1) Elaun Makan:

Sebelum : RM

X

Selepas : RM

X

orang X 3 hari :

RM

orang X 5 hari :

RM

Jumlah : RM

(2) Pemberian Pindahan: (kadar Bujang/Keluarga(*)

RM

Unsur Bayaran Berubah:

(3) Bayaran Sewa Hotel (termasuk Bayaran Perkhidmatan dan Cukai Kerajaan)

[Resit: Sebelum : Selepas :

]

X

orang X 3 hari :

=

X

orang X 5 hari :

=

Jumlah: RM

atau Elaun Lojing (Bagi Pegawai Sahaja):

Sebelum :

X

Selepas :

X

orang X 3 hari :

=

orang X 5 hari :

=

Jumlah: RM

(4) Tambang Perjalanan:

(a) Tambang Pengangkutan Awam:

(I) Jalan darat :

(II) Jalan air :

[Resit:

]

(III) Jalan Udara:

[Resit:

]

RM RM

RM

Jumlah: RM

Page 2

asma'abaziz

MAKLUMAT TUNTUTAN

atau (b) Elaun Perjalanan Kenderaan:

Jarak

Jenis kenderaan : .......................................... No. Pendaftaran : ...........................................

km

Kuasa (C.C) : ...........................

Kelas tuntutan : A / B / C / D / E ( * )

Bagi:

500 km pertama 501 - 1000km 1001 - 1700km 1701 - km seterusnya

km X km X km X km X

sen/km: RM sen/km: RM sen/km: RM sen/km: RM

(5) Tambang pengangkutan barang (Lihat Jadual 1)

(I) Jalan raya: Jarak

km

Jumlah: RM

Bagi:

50 km ke bawah: 200 km selepas 50km 250 km selepas 200km 250 km selepas 500km 250 km selepas 750km 250 km selepas 1,000km setiap-tiap km selepas 1,000km

atau (II) Jalan Laut: (Resit

Belanja Pelbagai [

1%

km X RM km X RM km X RM km X RM km X RM km X RM

RM /km: RM /km: RM /km: RM /km: RM /km: RM /km: RM

Jumlah: RM

)

RM

JUMLAH [(1) hingga (5)]

RM

daripada jumlah (1) hingga (5)]:

RM

JUMLAH BESAR RM

Page 3

asma'abaziz

PENGAKUAN

Saya mengaku bahawa: (a) perjalanan pada tarikh tersebut adalah benar: (b) tuntutan ini dibuat mengikut kadar dan syarat seperti yang dinyatakan di bawah

peraturan-perataruan bagi pegawai bertukar yang berkuatkuasa semasa: ('c) butir-butir seperti yang dinyatakan di atas adalah benar dan saya bertanggungjawab

terhadapnya; dan (d) dengan ini saya tidak akan membuat tuntutan yang sama kepada Kementerian/

Jabatan/Agensi tempat bertugas lama/baru (*)

Tarikh :

................................................ (Tandatangan)

PENGESAHAN Adalah disahkan bahawa perjalanan tersebut adalah sebagai melaksanakan arahan pertukaran sebagaimana kelayakan pegawai.

Tarikh :

Pendahuluan Diri diberi Tolak: Tuntutan sekarang Baki dituntut/Baki dibayar balik

................................................ (Tandatangan)

................................................ (Nama)

................................................ (Jawatan)

b.p. Ketua Setiausaha Pegawai Pengawal

PENDAHULUAN DIRI (jika ada) RM RM RM

Peringatan (a) Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asa pegawai bertugas, satu salinan

borang tuntutan hendaklah dikemukan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru pegawai bertugas. Jika tuntutan ini hendak dibayar oleh Kementerian/Jabatan/Agensi tempat baru bertugas, satu salinan borang tuntutan ini hendak dikemukakan ke Kementerian/Jabatan/Agensi tempat asal pegawai bertugas.

(b) Bagi isteri/suami pegawai yang bekerja, satu salinan borang yang telah lengkap diisi hendaklah dikemukakan kepada Kementerian/Jabatan/Agensi/Majikan (Swasta) tempat suami/isteri pegawai berkhidmat.

Catatan: (*) - potong mana yang tidak berkenaan. (**)-jika pegawai memilih untuk tidak menerima SSB

Page 4

asma'abaziz

SENARAI SEMAK ELAUN PERTUKARAN LUAR STESEN

Salinan surat pertukaran dari KKM & JKN pemohon.

Salinan I/C pemohon.

Salinan sijil / bukti nikah pemohon.

Salinan sijil lahir @ mykid anak pemohon.

Salinan surat tukar sekolah anak pemohon (jika bersekolah).

Salinan I/C @ passport orang gaji pemohon (jika ada).

Salinan geran kenderaan pemohon.

Salinan buku @ penyata bank pemohon.

Salinan buku perkhidmatan.

Lain-lain (sila nyatakan) :

No. H/P No. Gaji Emel Tempoh berkhidmat di stesen terakhir

: ........................................... : ........................................... : ...........................................

: ...........................................

* Semua dokumen di atas perlu disahkan benar oleh pegawai atasan di unit pemohon sendiri sebelum permohonan dihantar.

Page 5

asma'abaziz

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download