São Paulo, 09 de março de 2005
FICHA DE INSCRIÇÃO DO CONGRESSO
|Nome: |
| |
|Telefones: ( ) |Celular: ( ) |
|E-mail: |
|Cidade: |Estado: |
| | |
|Se Estudante: ( ) SIM – Anexar Comprovante (Cópia da carteirinha, Histórico, Declaração da Faculdade ou qualquer outro |
|documento que comprove o curso de nível universitário, ou pós graduação na área da saúde) |
| |
|Se Profissional: ( ) SIM – Anexar Comprovante (Cópia do documento do Conselho de Classe, Número do Conselho Regional, Diploma, |
|Carteira profissional ou qualquer outro documento que comprove profissão de nível universitário na área da saúde) |
|Profissão: |Especialidade: |
|Nº. Registro Conselho: | |
|Valor Depositado: | |
|VALORES |
| |
|- ATÉ 30/06: Profissionais = R$ 350,00 / Estudantes = R$ 150,00 |
|- APÓS 30/06 até 15/07: Profissionais = R$ 400,00 / Estudantes = R$ 200,00 |
|- NO LOCAL: Profissionais = R$ 400,00 / Estudantes = R$ 200,00 |
|(Mediante disponibilidade de VAGAS) |
ATENÇÃO: Enviar em anexo comprovante de pagamento (cópia do comprovante de depósito bancário ou transferência)
DADOS PARA PAGAMENTO:
| | |
| |Banco: BRADESCO (237) |
| |Agência: 1074-0 |
| |Conta Corrente: 17450-5 |
| |Favorecido: Associação Nacional de Atenção ao Diabetes - ANAD |
| |CNPJ: 51.602.654/0001-26 |
A inscrição no Congresso dá direito a participar de um curso no Pré-Congresso (exceto no curso de Contagem de Carboidratos) que acontecem na quinta-feira dia 23/07, sem nenhum custo adicional. Assinale abaixo a opção desejada:
|Assinale APENAS uma opção |
| |
|? Participar APENAS do 25º Congresso |
|? Participar do 25º Congresso + Jornada de Podologia. |
|? Participar do 25º Congresso + Curso de Educação. |
|(Específico para profissionais formados) |
|? Participar do 25º Congresso + Curso Básico de D.M. |
|? Participar do 25º Congresso + Curso de Medicina Molecular |
|(Específico para Médicos, Biomédicos, Biólogos e Estudantes) |
|? Participar do 25º Congresso + Curso de Atividade Física. |
|? Participar do 25º Congresso + Curso de Odontologia. |
Caso queira realizar apenas um dos cursos, veja no site o valor e a ficha individual do curso desejado.
ATENÇÃO:
• Encaminhe esta ficha preenchida, juntamente com cópia do comprovante de pagamento e cópia do comprovante de estudante ou profissional para: congresso2020@.br
• A inscrição também pode ser feita pessoalmente aqui na nossa sede (Rua Eça de Queiroz, 198 - Próximo ao metrô Paraiso). A data final para envio é até dia 30 de junho de 2020.
• Todos os inscritos receberão um e-mail de confirmação. Caso não receba, deverá entrar em contato com Claudia no telefone (11) 5908-6777 ramal 215 até dia 15/07. Depois desta data, somente no Stand de Novos Inscritos no dia e local do evento.
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