São Paulo, 09 de março de 2005



FICHA DE INSCRIÇÃO DO CONGRESSO

|Nome: |

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|Telefones: ( ) |Celular: ( ) |

|E-mail:  |

|Cidade: |Estado: |

| | |

|Se Estudante: ( ) SIM – Anexar Comprovante (Cópia da carteirinha, Histórico, Declaração da Faculdade ou qualquer outro |

|documento que comprove o curso de nível universitário, ou pós graduação na área da saúde) |

| |

|Se Profissional: ( ) SIM – Anexar Comprovante (Cópia do documento do Conselho de Classe, Número do Conselho Regional, Diploma, |

|Carteira profissional ou qualquer outro documento que comprove profissão de nível universitário na área da saúde) |

|Profissão: |Especialidade: |

|Nº. Registro Conselho: | |

|Valor Depositado: | |

|VALORES |

| |

|- ATÉ 30/06: Profissionais = R$ 350,00 / Estudantes = R$ 150,00 |

|- APÓS 30/06 até 15/07: Profissionais = R$ 400,00 / Estudantes = R$ 200,00 |

|- NO LOCAL: Profissionais = R$ 400,00 / Estudantes = R$ 200,00 |

|(Mediante disponibilidade de VAGAS) |

ATENÇÃO: Enviar em anexo comprovante de pagamento (cópia do comprovante de depósito bancário ou transferência)

DADOS PARA PAGAMENTO:

| | |

| |Banco: BRADESCO (237) |

| |Agência: 1074-0 |

| |Conta Corrente: 17450-5 |

| |Favorecido: Associação Nacional de Atenção ao Diabetes - ANAD |

| |CNPJ: 51.602.654/0001-26 |

A inscrição no Congresso dá direito a participar de um curso no Pré-Congresso (exceto no curso de Contagem de Carboidratos) que acontecem na quinta-feira dia 23/07, sem nenhum custo adicional. Assinale abaixo a opção desejada:

|Assinale APENAS uma opção |

| |

|?     Participar APENAS do 25º Congresso |

|?     Participar do 25º Congresso + Jornada de Podologia. |

|?     Participar do 25º Congresso + Curso de Educação. |

|(Específico para profissionais formados) |

|?     Participar do 25º Congresso + Curso Básico de D.M. |

|?    Participar do 25º Congresso + Curso de Medicina Molecular |

|(Específico para Médicos, Biomédicos, Biólogos e Estudantes) |

|?     Participar do 25º Congresso + Curso de Atividade Física. |

|?     Participar do 25º Congresso + Curso de Odontologia. |

Caso queira realizar apenas um dos cursos, veja no site o valor e a ficha individual do curso desejado.

ATENÇÃO:

• Encaminhe esta ficha preenchida, juntamente com cópia do comprovante de pagamento e cópia do comprovante de estudante ou profissional para: congresso2020@.br

• A inscrição também pode ser feita pessoalmente aqui na nossa sede (Rua Eça de Queiroz, 198 - Próximo ao metrô Paraiso). A data final para envio é até dia 30 de junho de 2020.

• Todos os inscritos receberão um e-mail de confirmação. Caso não receba, deverá entrar em contato com Claudia no telefone (11) 5908-6777 ramal 215 até dia 15/07. Depois desta data, somente no Stand de Novos Inscritos no dia e local do evento.

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