CADASTRO DE CORRETORES



|CADASTRO DE CORRETORES |

|Pessoa Física / Pessoa Jurídica |

| | | | |

|DE |Inspetoria _____ Inspetor _____ |PARA |Cadastro Corretor |

| | | |

|( ) RE / AUTO |( ) SAÚDE / VIDA |SUC ____ CÓDIGO _________ |

|DADOS OBRIGATÓRIOS |

|Razão Social / Nome | |

|Endereço | |Nº | |

|Complemento | |

|Fone |( ) |Celular |( ) |Fax |( ) |

|Fone Carteirinha |( ) |CONTATO | |

|CNPJ/CPF | |INSC MUNICIPAL | |

|PIS/INSS (P Física) | |SUSEP | |

|Em caso de Pessoa Jurídica, informar: Principais Administradores e Procuradores |

|Nome | |CPF Nº | |Cargo/Função | |

|Nome | |CPF Nº | |Cargo/Função | |

|Nome | |CPF Nº | |Cargo/Função | |

|Nome | |CPF Nº | |Cargo/Função | |

|Nome | |CPF Nº | |Cargo/Função | |

|Patrimônio Estimado (Pessoa Física): Até R$ 100.000,00 De R$ 100.000,00 a R$ 300.000,00 De R$ 300.000,00 a R$ 500.000,00 De R$ 500.000,00 a R$ 800.000,00 |

|De R$ 800.000,00 a R$ 1.000.000,00 Acima de R$ 1.000.000,00 Não desejo informar |

|Faixa de Renda Mensal (Pessoa Física): Até R$ 3.000,00 De R$ 3.000,01 a R$ 5.000,00 De R$ 5.000,01 a R$ 10.000,00 Acima de R$ 10.000,01 Não possuo renda|

|Não desejo informar |

|Faturamento anual (Pessoa Jurídica): Até R$ 500.000,00 De R$ 500.000,01 a R$ 1.000.000,00 De R$ 1.000.000,01 a R$ 2.500.000,00 De R$ 2.500.000,01 a R$ |

|5.000.000,00 Acima de R$ 5.000.000,01 Não desejo informar |

| |

|INFORMAÇÕES OBRIGATÓRIAS (Pessoa Física e Pessoa Jurídica) |

|Possui parentesco com algum funcionário da Cia? | Sim Não |Caso afirmativo, qual nome e departamento? |

| |

| |

| |

|Exerce ou exerceu nos últimos cinco anos algum cargo, emprego ou função pública relevante no Brasil ou em países ou dependências estrangeiras? Sim Não (vide|

|tabela anexa) |

|Nome | |

|Cargo ou Função (* Tabela 1 ) |Nº ( ) |

|Tipo de Relacionamento(* Tabela 2 ) |Nº ( ) |

|Nome | |

|Cargo ou Função (* Tabela 1 ) |Nº ( ) |

|Tipo de Relacionamento(* Tabela 2 ) |Nº ( ) |

|Nome | |

|Cargo ou Função (* Tabela 1 ) |Nº ( ) |

|Tipo de Relacionamento(* Tabela 2 ) |Nº ( ) |

|Nome | |

|Cargo ou Função (* Tabela 1 ) |Nº ( ) |

|Tipo de Relacionamento(* Tabela 2 ) |Nº ( ) |

|OBS: Pessoa Jurídica favor informar dados acima para: Sócios, Principais Administradores e Procuradores |

| |

|DADOS BANCÁRIOS PARA CRÉDITO EM CONTA CORRENTE (anexar comprovante) |

|BANCO | |Nº BANCO | |

|Bancos Preferenciais : REAL_ABN/ BANCOB / BANCO DE BRASÍLIA / BANCO DO BRASIL / BANRISUL / BRADESCO / CEF / CITIBANK HSBC / ITAÚ / MERCANTIL |

|/ NOSSA CAIXA / PAULISTA / SAFRA / SANTANDER / SICREDI / UNIBANCO |

|CÓDIGO PARA ENVIO DA CORRESPONDÊNCIA |

| | | |1.Endereço do Segurado (Correio) |

| |VIA DO SEGURADO |VIA DO CORRETOR |2.Corretores Matriz (Boy) |

|AUTO MENSAL | | |3.Sucursal / Filial (Escaninho) |

|AUTO CONVENCIONAL / RE | | |4.Endereço do Corretor |

|SAÚDE / VIDA | | |5. Escaninho Matriz |

|DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS PARA CADASTRO (XEROX) |

|PESSOA FÍSICA | |PESSOA JURÍDICA |

| |CPF e RG | |CNPJ |

| |Cadastro de Corretores (Ass Pelo Gerente)** | |Cadastro de Corretores (Ass Pelo Gerente)** |

| |Inscrição Prefeitura (Iss) | |Inscrição Prefeitura (Iss) |

| |Inscrição Inss Ou Cartão Do Pis | |Contrato Social e Alterações |

| |Carteira Susep | |Habilitação SUSEP (Física E Jurídica) |

| |Termo De Concordância (P Física)* | |Termo De Concordância (P Jurídica)* |

| |Comprovante Bancário e Endereço | |Comprovante Bancário e Endereço |

| |Declaração do INSS ** | |CNPJ e CPF dos Sócios até nível de pessoa física, principais Administradores e |

| | | |Procuradores. |

| |*(Intranet / Produção) ** (Intranet / Formulários) | |*(Intranet / Produção) ** (Intranet / Formulários) |

|OBS : Contas de Poupança não são aceitas para Crédito |

|Data | |Assinatura Responsável Empresa | |

|ASSINATURA GERENTE FILIAL |APROVAÇÃO DIRETORIA |

FAVOR ENCAMINHAR FORMULARIO ORIGINAL POR CORREIO OU ENTREGAR EM UMA DE NOSSAS FILIAIS

Tabela 1: Anexo 1 - Tabela de Consulta Pessoas Politicamente Expostas

|Pessoas que exercem ou exerceram nos últimos 5 anos um dos seguintes cargos públicos: |

|Cargos |Cargos |

|1. Defensor Público Geral da União |23. Presidente de Fundação Pública Federal ou equivalente |

|2. Deputado Federal |24. Presidente de Sociedade de Economia Mista Federal ou equivalente |

|3. Diplomata |25. Presidente de Tribunal de Contas de Estado/Distrito Federal |

|4. Diretor de Autarquia Federal ou equivalente |26. Presidente de Tribunal de Contas de Municípios |

|5. Diretor de Empresa Pública Federal ou equivalente |27. Presidente de Tribunal de Justiça |

|6. Diretor de Sociedade de Economia Mista Federal ou equivalente Governador |28. Procurador Geral Eleitoral |

|7. Membro de Tribunal Superior |29. Procurador-Geral da Justiça Militar |

|8. Membro do Conselho Nacional de Justiça |30. Procurador-Geral da República |

|9. Membro do Conselho Nacional do Ministério Público |31. Procurador-Geral de Justiça de Estado/Distrito Federal |

|10. Membro do Supremo Tribunal Federal |32. Procurador-Geral do Ministério Público junto ao TCU |

|11. Membro do Tribunal de Contas da União |33. Procurador-Geral do Trabalho |

|12. Membro Forças Armadas |34. Secretário Especial |

|13. Membro de Instituições de Ensino |35. Senador |

|14. Ministro de Estado |36. SubProcurador –Geral da República |

|15 .Prefeito de Capital de Estado |37. Vice-Governador |

|16. Presidente da República |38. Vice-Presidente da República |

|17. Presidente de Assembléia Legislativa/Câmara Distrital |39. Vice-Presidente de Autarquia Federal |

|18. Presidente de Autarquia Federal ou equivalente |40. Vice-Presidente de Empresa Pública Federal |

|19. Presidente de Câmara Municipal de Capital de Estado |41. Vice-Presidente de Fundação Pública Federal |

|20. Presidente de Conselho de Contas de Estado/Distrito Federal |42. Vice-Presidente de Sociedade de Economia Mista Federal |

|21. Presidente de Conselho de Contas de municípios |43. Vice-Procurador-Geral da República |

|22. Presidente de Empresa Pública Federal ou equivalente |44. Vice-Procurador-Geral de Justiça |

| |45. Vice-Procurador-Geral Eleitoral |

|Tabela 2: Pessoas que possuem relacionamento ou ligação com as pessoas enquadradas no item anterior, observando-se os seguintes parâmetros de |

|relacionamento: |

|Familiares |

|1. Pai e Mãe |

|2. Filhos(as) |

|3. Cônjuge (esposa ou esposo) |

|4. Companheiro(a) |

|5. Enteado(a) |

|Relacionamento Próximo |

|6. Represente ou procurador de PPE |

|7. Assessor ou Assistente Parlamentar de PPE |

|8. Assessor ou Assistente Técnico de PPE |

|9. Assessor ou Assistente Jurídico de PPE |

|10. Sócios |

|11. Profissional |

|12. Comercial |

|13. Parentes não constantes na relação anterior |

|14. Outros |

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