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-66040-102235Solicita??o de Reembolso – Check ListInstru??es Gerais1. O formulário é individual. Utilize um para cada paciente.2. Os documentos enviados devem ser originais, conter a identifica??o do Prestador e do Paciente e n?o possuir datas futuras.3. Para análise e pagamento do reembolso referente às despesas cobertas contratualmente, é necessária a entrega da documenta??o completa (verificar os itens abaixo)4. Em caso de dúvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regi?es Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais Localidades); Rede Perfil 0800 701 2790; Concierge 0800 701 2726 ? SAC: 0800 727 9966 ?? Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 ?? Ouvidoria: 0800 701 7000. A Bradesco Saúde poderá solicitar documentos ou informa??es complementares, caso seja necessário.Documenta??o incompleta ou n?o coberta contratualmente será devolvida.1 – Consulta Médica7 – Procedimentos Ambulatoriais (Cirurgias de pequeno porte, atendimentos em PS, etc.). FORMCHECKBOX Recibo onde devem constar: Nome do paciente, descri??o e data do atendimento, valor pago, nome, especialidade, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico. FORMCHECKBOX Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico e tratamento realizado. Nos casos de pequenas cirurgias, descri??o detalhada das les?es e procedimentos realizados para cada uma. FORMCHECKBOX Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Institui??o, valor pago, nome do paciente, descri??o e data do atendimento, especialidade e carimbo do médico. FORMCHECKBOX Laudo Anatomopatológico (se houver) FORMCHECKBOX Relatório Médico: Para os casos de reconsulta médica no prazo inferior a 20 (vinte) dias do primeiro evento. FORMCHECKBOX Recibo onde devem constar: nome do paciente, descri??o e data do atendimento,.2 – Acupunturavalor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico FORMCHECKBOX Recibo onde devem constar: nome do paciente, descri??o do tratamento, número de sess?es e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico que realizou a(s) sess?o (?es). FORMCHECKBOX Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Institui??o, valor pago, nome do paciente, descri??o e data do atendimento. FORMCHECKBOX Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Institui??o, valor pago, nome do paciente, descri??o do tratamento, número de sess?es e suas datas, nome, CRM e carimbo do médico que realizou a(s) sess?o (?es).OBSERVA??ES:1 - No Recibo, Nota Fiscal ou Relatório Médico deve constar: descri??o dos materiais, medicamentos, taxas e outras despesas, com valores unitários.3 – Ostomias FORMCHECKBOX Relatório Médico onde devem constar: doen?a de base que levou à confec??o do estoma, tipo de cirurgia realizada, permanência do estoma, tipo da estomia, al?a, terminal, duas bocas ou outras, localiza??o da regi?o abdominal e do sistema digestório ou urinário, data da realiza??o do procedimento cirúrgico, quadro clínico atual e defini??o dos equipamentos necessários.2 – VASECTOMIA: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento expresso.8 – Interna??o - Despesas Hospitalares FORMCHECKBOX Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolu??o da doen?a, descri??o e período do atendimento e justificativa para a interna??o. FORMCHECKBOX Nota Fiscal do Fornecedor/ Distribuidor/ Fabricante onde devem constar: nome e CNPJ do emitente, data da emiss?o, nome do paciente, valor pago, , descri??o do material, marca, modelo e fabricante. FORMCHECKBOX Nota Fiscal do Hospital onde devem constar: nome e CNPJ do Hospital valor pago, nome do paciente e data do evento.4 – Exames FORMCHECKBOX Pedido médico onde devem constar: nome do paciente, nome de cada exame e justificativa para a respectiva solicita??o (?es). FORMCHECKBOX Fatura onde deve constar: descri??o de todos os itens da conta hospitalar com seus valores unitários, data da interna??o, data da alta e período da cobran?a. FORMCHECKBOX Recibo ou Nota Fiscal (com nome e CNPJ da Institui??o) onde devem constar: valor pago, nome do paciente, data do atendimento, nome de cada exame realizado com seu valor unitário (para exames de imagem (RX, TC, RM, etc.), deverá constar também a regi?o examinada e, se for o caso, descri??o dos Materiais e Medicamentos com valores unitários).Interna??o – Honorários Médicos FORMCHECKBOX Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico, tempo de evolu??o da doen?a, descri??o e período do atendimento e justificativa para a interna??o. FORMCHECKBOX Laudo Anatomopatológico (se houver)5 – Terapias I (Fisioterapia, Fonoaudiologia, Psicoterapia, Terapia Ocupacional) e Nutri??o FORMCHECKBOX Recibo onde devem constar: nome do paciente, descri??o e período do atendimento, valor pago, nome, CRM, CPF, especialidade, assinatura e carimbo do médico. FORMCHECKBOX Relatório Médico datado, assinado e carimbado onde devem constar: Nome do paciente, diagnóstico, quadro clínico atual, descri??o e justificativa para o tratamento indicado. OBSERVA??ES: 1. A SOLICITA??O DA TERAPIA DEVE SER FEITA POR PROFISSIONAL M?DICO (CRM). 2. EM CASO DE CONTINUIDADE DA TERAPIA, O RELAT?RIO M?DICO DEVE SER ATUALIZADO AP?S 4 (QUATRO) MESES. FORMCHECKBOX Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Institui??o, valor pago, nome do paciente, descri??o e período do atendimentoOBSERVA??ES:1) No Recibo, Nota Fiscal ou Relatório Médico devem constar: a respectiva participa??o e valores (cirurgi?o, 1° auxiliar, 2° auxiliar, etc.). Se o atendimento for clínico, informar a especialidade, número e datas das visitas cobradas. FORMCHECKBOX Recibo onde devem constar: nome do paciente, descri??o da terapia, número de sess?es e suas datas, valor pago, nome, número de inscri??o no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia2) Laqueadura Tubária: anexar documento escrito e firmado, com o consentimento expresso9 – Próteses e ?rteses de Implanta??o Cirúrgica FORMCHECKBOX Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Institui??o, valor pago, nome do paciente, descri??o da terapia, número de sess?es e suas datas, nome, número de inscri??o no respectivo Conselho Regional (CREFITO-F, CRFa, CRP/CRM, CREFITO-TO), CPF, assinatura e carimbo do profissional que realizou a terapia.Após a verifica??o da existência de cobertura contratual, deve ser entregue: FORMCHECKBOX Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, descri??o e data do procedimento, diagnóstico e justificativa para a solicita??o do material. FORMCHECKBOX Nota Fiscal original do Fornecedor / Distribuidor / Fabricante onde devem constar: nome e CNPJ do emitente, data da emiss?o, nome do paciente, valor pago, descri??o do material, marca, modelo e fabricante.6 – Terapias – II (Diálise, Quimioterapia, Radioterapia) FORMCHECKBOX Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico, descri??o e justificativa para o tratamento solicitado, histórico dos tratamentos já realizados e planejamento terapêutico.10 – Remo??o em Ambul?ncia FORMCHECKBOX Relatório Médico onde devem constar: nome do paciente, diagnóstico e justificativa para a remo??o. FORMCHECKBOX Recibo onde devem constar: nome do paciente, descri??o do tratamento, número de sess?es e suas datas, valor pago, nome, CRM, CPF, assinatura e carimbo do médico. FORMCHECKBOX Nota Fiscal onde constem: nome e CNPJ da Institui??o, valor pago, nome do paciente, data da remo??o, quilometragem, local de partida e destino, tempo de espera (se houver), tipo de ambul?ncia (UTI ou simples) e descri??o do valor dos honorários médicos (se houver) FORMCHECKBOX Nota Fiscal onde devem constar: nome e CNPJ da Institui??o, valor pago, nome do paciente, descri??o do tratamento, número de sess?es e suas datas.OBSERVA??ES:1) N?o s?o aceitos recibos de pagamento a aut?nomo (RPA); recibos provisórios e ou temporários; nota de servi?o ou nota de débito; duplicata e nota fiscal sem quita??o. FORMCHECKBOX Fatura onde deve constar: descri??o de todos os itens da conta (materiais, medicamentos, taxas, etc.) com valores unitários.2) Em todos os recibos devem constar: CPF, endere?o e telefone do profissional que realizou o atendimento.ABRIL/2014P?G. 01/02C?D. FORM. ELETR. 0518-59055-90170Solicita??o de Reembolso – FormulárioIMPORTANTE:Para que o processo de Reembolso seja realizado de forma segura e ágil, siga as instru??es contidas no formulário e mantenha os dados cadastrais sempre atualizados.Em caso de dúvida, entrar em contato com a Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regi?es Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais Localidades); Rede Perfil: 0800 701 2790; Concierge: 0800 701 2726 ? SAC: 0800 727 9966?? Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 ?Ouvidoria: 0800 701 7000.CódigoDestino5711Bradesco Saúde – Departamento de Sinistro SaúdeNome do Segurado Titular do PlanoNúmero Protocolo (para uso da Seguradora)CPF FORMTEXT MONILLA QUEIROZ DE OLIVEIRA FORMTEXT ????? FORMTEXT 052.692.875-10N.? Cart?o do PacienteTipo de PlanoQuantidade de DocumentosValor Total do(s) Recibos FORMTEXT 994040041980018 FORMTEXT TNE1 FORMTEXT 13 FORMTEXT R$2.132,00 Telefone de ContatoEmail para contatoSe Apólice Empresarial, informar o Nome da Empresa. ( FORMTEXT ??)- FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT MINERACAO FAZENDA BR FORMCHECKBOX Para Uso da SeguradoraSegurado Titular falecido – Favor anexar qualifica??o de beneficiário.Tipo de Processo FORMCHECKBOX Inicial FORMCHECKBOX Reanálise FORMCHECKBOX Complemento FORMCHECKBOX Ambulatorial FORMCHECKBOX Interna??oLocal de Entrada (Sucursal ou Agência) FORMCHECKBOX Sucursal FORMCHECKBOX AgênciaCódigoNome FORMTEXT ???? FORMTEXT ?????Forma de Pagamento Crédito em Conta:Conforme informa??es bancárias do Titular/ Beneficiário legal cadastradas em nosso sistema. Importante:Em caso de inconsistências nos dados cadastrados: Banco, Agência, Conta, CPF e nome do Titular/ Beneficiário legal o reembolso será realizado através de Ordem de Pagamento e poderá ser resgatado em qualquer agência do Banco Bradesco, no prazo máximo de 30 dias após sua emiss?o.Ordem de Pagamento:Quando n?o houver dados bancários cadastrados, o reembolso será realizado através de Ordem de Pagamento e poderá ser resgatado em qualquer agência do Banco Bradesco no prazo máximo de 30 dias após sua emiss?o.Aten??o:Antes de enviar sua solicita??o de reembolso, certifique-se que a documenta??o está completa e devidamente preenchida, conforme instru??es no verso. Você poderá solicitar esclarecimentos através da Central de Relacionamento com o Cliente: 4004-2700 (Capitais e Regi?es Metropolitana), 0800 701 2700 (Demais Localidades); Rede Perfil: 0800 701 2790; Concierge: 0800 701 2726 ? SAC: 0800 727 9966???Central de Atendimento ao Surdo: 0800 701 2708 ? Ouvidoria: 0800 701 7000. A Bradesco Saúde poderá solicitar documentos complementares, caso seja necessário.Honorários Médicos – Uso Exclusivo da MatrizDiscrimina??oQuantidadeProcedimentoQuant. de U.S. / CRS do EventoPlano AdquiridoValor da U.S. / CRS do Plano%Valor Liberado (R$)Valor Original (R$)1 – Cirurgi?o FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????2 – 1? Auxiliar FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????3 – 2? Auxiliar FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????4 - 3? Auxiliar FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????5 – Anestesista FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????6 – Instrumentador FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????7 – Clínico FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????8 – Pediatra FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Peq. Atendimento FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Materiais FORMTEXT ??? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Total FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Despesas Hospitalares – Uso Exclusivo da MatrizItensDiáriasAlugueisMat. / Med.HMExamesOutrosTotal HPCobrado FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Pago FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Glosa FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Diária para despesas n?o comprovadasN.? DiasValor por Dia (R$)Total FORMTEXT ???? FORMTEXT ????? FORMTEXT ?????Total Geral FORMTEXT ?????ABRIL/2014P?G. 02/02C?D. FORM. ELETR. 0518 ................
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