(TÍTULO EM CAIXA ALTA)



Eu , nascido em ___ , portador do CPF nº , PIS nº , autorizo a CAIXA ECONÔMICA FEDERAL a efetuar o saque dos meus recursos no FGTS referente à(s) seguinte(s) Conta(s) Vinculada(s) e no(s) seguinte(s) valor(es):

| |Nº da conta no FGTS/ |Código do empregador/ |Valor do Saque R$(*) |Utilização FMP |

| |código do empregado |código estabelecimento | |(preencher SIM ou NÃO) |

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|01 |      |      |      |      |

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|02 |      |      |      |      |

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|03 |      |      |      |      |

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|04 |      |      |      |      |

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|05 |      |      |      |      |

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|06 |      |      |      |      |

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|Total | |0[pic]R$0,00 | |

(*) Preencher com a palavra TOTAL quando for utilizar o saldo total da conta ou especificar o valor a ser utilizado, incluindo o montante resgatado do FMP se for o caso.

Declarações do Titular da Conta Vinculada do FGTS

DECLARO sob as penas da Lei, que:

1 - DESTINAÇÃO E ENDEREÇO DO IMÓVEL

O imóvel objeto da operação cadastrada, na CAIXA, sob o nº de contrato se destina à minha residência e se localiza no município onde comprovadamente exerço minha ocupação principal, incluindo-se os municípios limítrofes ou integrantes da mesma Região Metropolitana, ou no município onde comprovo residir, na forma estabelecida no Manual de Moradia Própria - FGTS, situado no seguinte endereço:

.

2 - NEGATIVA DE TITULARIDADE DE FINANCIAMENTO NO SFH E NEGATIVA DE PROPRIEDADE DE IMÓVEL

- Não sou titular de financiamento ativo, concedido nas condições do SFH em qualquer parte do País;

- Não transferi, na qualidade de promitente vendedor, sem a interveniência da Instituição Financeira, saldo devedor de financiamento firmado nas condições do SFH em qualquer parte do País;

- Não sou proprietário, usufrutuário, promitente comprador ou cessionário de outro imóvel residencial, concluído ou em construção, com financiamento ativo no SFH em qualquer parte do País;

- Não sou proprietário, usufrutuário, promitente comprador ou cessionário de outro imóvel residencial, concluído ou em construção localizado no município onde exerço minha ocupação principal, nos municípios limítrofes e na região metropolitana ou localizado no atual município de minha residência.

3 - CIÊNCIA E CONCORDÂNCIA DAS CONDIÇÕES DE UTILIZAÇÃO DO FGTS

Declaro que estou ciente e concordo com as condições ajustadas e as exigências relativas à utilização dos recursos da conta vinculada do FGTS, para aquisição de imóvel concluído ou em construção, na forma apresentada pelo Agente Financeiro e estabelecida no Manual de Moradia Própria, disponível na Internet, no endereço: .br/download/fgts.

4 - PENALIDADES E CANCELAMENTO DA OPERAÇÃO

Declaro, por fim, estar suficientemente esclarecido(a) de que eventual falsidade nestas declarações, as quais são essenciais à movimentação da(s) conta(s) vinculada(s) do FGTS, configura crimes de FALSIDADE IDEOLÓGICA E DE ESTELIONATO, previstos no Código Penal Brasileiro, ensejando o pedido de abertura do competente INQUÉRITO POLICIAL à Polícia Federal, responsabilizando-me a devolver os valores sacados indevidamente, acrescidos de correção monetária e juros devidos, e sujeitando-me às sanções civis, administrativas e criminais previstas em Lei.

|      |, |   |de |      |de |     |

Local/Data

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Assinatura do titular Assinatura da CAIXA - Gerente

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