DECLARAÇÃO DE CARTÃO DE VACINAÇÃO ATUALIZADA

[Pages:1]Av. Comandante Paulo Lasmar, n?10 ? Conj. Santos Dumont ? Bairro da Paz - Manaus ? AM Tel.: 3216-7752/3654-1333

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DECLARA??O DE CART?O DE VACINA??O ATUALIZADA

Estabelecimento de Sa?de:___________________________________________________ Declaramos para os devidos fins que, _________________________________________,

(nome leg?vel) Idade________, sob o n?mero do Cart?o SUS___________________________________, est? com o esquema de vacina??o atualizada na faixa-et?ria prevista no Calend?rio de Vacina??o at? a presente data.

Vacinas previstas para administra??o durante o ano: VACINA:________________DATA PARA ADMINISTRA??O:___/__/__ VACINA:________________DATA PARA ADMINISTRA??O:___/__/__ VACINA:________________DATA PARA ADMINISTRA??O:___/__/__ VACINA:________________DATA PARA ADMINISTRA??O:___/__/__

Manaus.___/___/___

____________________________________________________ (ASSINATURA DO PROFISSIONAL DE SA?DE E CARIMBO)

Ciente: ____________________________________________________ (ASSINATURA DO PAI E/OU RESPONS?VEL)

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