Ficha cadastro individual

e-SUS

Aten??o B?sica

CADASTRO INDIVIDUAL

N? DO CART?O SUS DO PROFISSIONAL*

C?d. CNES UNIDADE*

C?d. EQUIPE (INE)*

DIGITADO POR: CONFERIDO POR

DATA: FOLHA N?:

MICRO?REA

DATA:*

IDENTIFICA??O DO USU?RIO / CIDAD?O N? DO CART?O SUS

RESPONS?VEL FAMILIAR ? o respons?vel? N? DO CART?O SUS

Sim

N?o

DATA DE NASCIMENTO:

NOME COMPLETO:*

NOME SOCIAL:

SEXO:* Masculino

Feminino RA?A / COR:* Branca

Preta

Parda

DATA DE NASCIMENTO:*

Amarela Ind?gena N? NIS (PIS/PASEP):

NOME COMPLETO DA M?E:*

Desconhecido

NACIONALIDADE:* Brasileira

Naturalizado

MUNIC?PIO E UF DE NASCIMENTO:**

Estrangeiro PA?S DE NASCIMENTO:

INFORMA??ES SOCIODEMOGR?FICAS RELA??O DE PARENTESCO COM O RESPONS?VEL FAMILIAR

C?njuge /Companheiro(a)

Filho(a)

Enteado(a)

Neto(a) / Bisneto(a)

Irm?o / Irm?

Genro / Nora

Outro parente

N?o parente

Pai / M?e

TELEFONE CELULAR: ( ) E-MAIL:

Sogro(a)

OCUPA??O

FREQUENTA ESCOLA OU CRECHE?*

Sim

N?o

QUAL ? O CURSO MAIS ELEVADO QUE FREQUENTA OU FREQUENTOU?

Creche

Ensino Fundamental EJA - s?ries finais (Supletivo 5? a 9?)

Pr?-escola (exceto CA)

Ensino M?dio, M?dio 2? Ciclo (Cient?fico, T?cnico e etc)

Classe Alfabetizada - CA

Ensino M?dio Especial

Ensino Fundamental 1? a 4? s?ries

Ensino M?dio EJA (Supletivo)

Ensino Fundamental 5? a 8? s?ries Ensino Fundamental Completo Ensino Fundamental Especial Ensino Fundamental EJA - s?ries iniciais (Supletivo 1? a 4?)

Superior, Aperfei?oamento, Especializa??o, Mestrado, Doutorado

Alfabetiza??o para Adultos (Mobral, etc)

Nenhum

SITUA??O NO MERCADO DE TRABALHO Empregador Assalariado com carteira de trabalho Assalariado sem carteira de trabalho Aut?nomo com previd?ncia social Aut?nomo sem previd?ncia social Aposentado/Pensionista Desempregado N?o trabalha Outro

CRIAN?AS DE 0 A 9 ANOS, COM QUEM FICA?

Adulto Respons?vel

Outra(s) Crian?a(s)

Adolescente

Sozinha

Creche

Outro

FREQUENTA CUIDADOR TRADICIONAL?

Sim

N?o

PARTICIPA DE ALGUM GRUPO COMUNIT?RIO?

? MEMBRO DE POVO OU COMUNIDADE TRADICIONAL?

Sim N?o SE SIM, QUAL?

Sim

N?o

POSSUI PLANO DESA?DE PRIVADO?

DESEJA INFORMAR ORIENTA??O SEXUAL / IDENTIDADE DE G?NERO? Sim N?o

TEM ALGUMA DEFICI?NCIA?*

Sim N?o

SE SIM, QUAL? Heterossexual Gay

L?sbica Bissexual

Travesti Transsexual

Outro

SE SIM, QUAL(is)? Auditiva Visual

Intelectual/Cognitiva F?sica

Sim N?o Outra

SA?DA DO CIDAD?O DO CADASTRO:

?bito

Mudan?a de territ?rio

TERMO DE RECUSA DO CADASTRO INDIVIDUAL DA ATEN??O B?SICA Eu, ____________________________________________________________ portador do RG n? ___________________, gozando de plena consci?ncia dos meus atos, recuso este cadastro, mesmo que isso facilite o acompanhamento a minha sa?de e de meus familiares. Estou ciente de que essa recusa n?o implicar? no n?o atendimento na unidade de sa?de.

Assinatura

QUESTION?RIO AUTO-REFERIDO DE CONDI??ES / SITUA??ES DE SA?DE

CONDI??ES / SITUA??ES DE SA?DE GERAIS SE SIM, QUAL ? A MATERNIDADE DE REFER?NCIA?

EST? GESTANTE? Sim N?o

SOBRE SEU PESO, VOC? SE CONSIDERA?

Abaixo do Peso

Peso Adequado

EST? FUMANTE?

Acima do Peso Sim N?o

TEM DOEN?A RESPIRAT?RIA / NO PULM?O?

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**

Asma

DPOC/Enfisema

Outro

FAZ USO DE ?LCOOL?

Sim N?o EST? COM HANSEN?ASE?

Sim N?o N?o Sabe

Sim N?o

FAZ USO DE OUTRAS DROGAS?

TEM HIPERTENS?O ARTERIAL?

TEM DIABETES?

TEVE AVC / DERRAME?

TEVE INFARTO?

TEM DOEN?A CARD?ACA / DO CORA??O?

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**

Insufici?ncia Card?aca

Outro

N?o Sabe

Sim N?o EST? COM TUBERCULOSE? Sim N?o TEM OU TEVE C?NCER?

Sim N?o TEVE ALGUMA INTERNA??O NOS ?LTIMOS 12 MESES?

Sim N?o

SE SIM, POR QUAL CAUSA?

Sim N?o

FEZ OU FAZ TRATAMENTO COM PSIQUIATRA

Sim

N?o

OU TEVE INTERNA??O POR PROBLEMA DE SA?DE MENTAL?

EST? ACAMADO?

EST? DOMICILIADO?

Sim N?o Sim N?o Sim N?o

Sim N?o Sim N?o Sim N?o

TEM OU TEVE PROBLEMAS NOS RINS?

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**

Insufici?ncia Renal

Outro

OUTRAS CONDI??ES DE SA?DE 1 - QUAL?

N?o Sabe

USA PLANTAS MEDICINAIS?

Sim N?o

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).

Sim N?o

USA OUTRAS PR?TICAS INTEGRATIVAS E COMPLEMENTARES?

Sim

N?o

2 - QUAL?

3 - QUAL?

CIDAD?O EM SITUA??O DE RUA

EST? EM SITUA??O DE RUA?*

TEMPO EM SITUA??O DE RUA?

< 6 meses

6 a 12 meses

1 a 5 anos

? ACOMPANHADO POR OUTRA INSTITUI??O? Sim N?o

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).

> 5 anos

Sim N?o

RECEBE ALGUM BENEF?CIO? POSSUI REFER?NCIA FAMILIAR?

Sim

N?o

Sim

N?o

QUANTAS VEZES SE ALIMENTA AO DIA?

1 vez

2 ou 3 vezes mais de 3 vezes

QUAL A ORIGEM DA ALIMENTA??O?

Restaurante Popular

Doa??o Restaurante

Doa??o Grupo Religioso

Doa??o de Popular

Outros

VISITA ALGUM FAMILIAR COM FREQU?NCIA? SE SIM, QUAL ? O GRAU DE PARENTESCO?

Sim N?o

TEM ACESSO A HIGIENE PESSOAL? Sim N?o

SE SIM, INDIQUE QUAL(IS).**

Banho

Acesso ao Sanit?rio

Higiene Bucal

Outros

Legenda: Op??o M?ltipla de Escolha Op??o ?nica de Escolha (Marcar X na op??o desejada)

* Campo Obrigat?rio ** Campo obrigat?rio condicionado a pergunta anterior

CI/e-SUS AB v.1.3.0

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