COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSISTÊNCIA FARMACÊUTICA LAUDO ...

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Sistema ?nico de Sa?de Minist?rio da Sa?de Secretaria de Estado da Sa?de

COMPONENTE ESPECIALIZADO DA ASSIST?NCIA FARMAC?UTICA

LAUDO DE SOLICITA??O, AVALIA??O E AUTORIZA??O DE MEDICAMENTO(S) SOLICITA??O DE MEDICAMENTO(S)

1-N?mero do CNES*

CAMPOS DE PREENCHIMENTO EXCLUSIVO PELO M?DICO SOLICITANTE 2- Nome do estabelecimento de sa?de solicitante

3- Nome completo do Paciente* 4- Nome da M?e do Paciente*

Digitar manualmente Listar medicamentos

1 2

3 4

5 6

9- CID-10*

10- Diagn?stico

7- Medicamento(s)*

5-Peso do paciente*

kg

6-Altura do paciente*

cm

8- Quantidade solicitada*

1? m?s 2? m?s 3? m?s 4? m?s 5? m?s 6? m?s

11- Anamnese*

12- Paciente realizou tratamento pr?vio ou est? em tratamento da doen?a?*

N?O

SIM. Relatar:

13- Atestado de capacidade*

A solicita??o do medicamento dever? ser realizada pelo paciente. Entretanto, fica dispensada a obrigatoriedade da presen?a f?sica do paciente considerado incapaz de acordo com os artigos 3? e 4? do C?digo Civil. O paciente ? considerado incapaz?

N?O

SIM. Indicar o nome do respons?vel pelo paciente, o qual poder? realizar a solicita??o do medicamento

Nome do respons?vel

14- Nome do m?dico solicitante*

17- Assinatura e carimbo do m?dico*

15- N?mero do Cart?o Nacional de Sa?de (CNS) do m?dico solicitante* 16- Data da solicita??o*

Hoje

18 - CAMPOS ABAIXO PREENCHIDOS POR*: Paciente M?e do paciente Respons?vel (descrito no item 13)

Outro, informar nome:___________________________________________________e CPF

M?dico solicitante

Branca

19- Ra?a/Cor/Etnia informado pelo paciente ou respons?vel*

Amarela

Preta

Ind?gena. Informar Etnia: _____________________________________

Parda

21- N?mero do documento do paciente

CPF ou CNS

22- Correio eletr?nico do paciente

20- Telefone(s) para contato do paciente

23- Assinatura do respons?vel pelo preenchimento*

* CAMPOS DE PREENCHIMENTO OBRIGAT?RIO Para suporte, entre em contato pelo: ceaf.daf@.br

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