B R A S O V

Catre,

CASA JUDEEAN DE PENSII

B R A S O V

Subsemnatul/a

domiciliat ?n localitatea

strada :

, nr.

bl.:

, sc.

, ap.

, judeul :

posesor act de identitate

seria:

nr.:

CNP

solicit un bilet de tratament in perioada:

De la:

zi luna

an

zi luna

an

pana la

?ntr-una din staiunile:

1.

2.

?mpreun cu:

3.

Dl./Dna. CNP

?n calitate de:

Dl./Dna. CNP

?n calitate de:

Dl./Dna. CNP

?n calitate de:

Solicit eliberarea unui bilet de tratament :

Doar gratuit;

Gratuit, ?n limita locurilor disponibile, sau cu suportarea unei contriubuii;

Cu suportarea unei contribuii..

Solicit c rezulatul solicitrii s-mi fie comunicat:

Prin Fax

Prin SMS Telefonic la numrul:

Prin mail la adresa:

Prin pot la adresa de domiciliu

Prin pot la adresa de mai jos:

Localitatea

strada :

, nr.:

bl.:

, sc.: , ap.:

, judeul (sector):

Am luat la cunotin c primesc rspuns numai ?n cazul ?n care solicitarea mea este soluionat favorabil i c am obligaia s m prezint la casa teritorial de pensii la data i cu actele comunicate.

Declar pe propria raspundere ca..................lucrez si............realizez alte venituri din pensie din alte sisteme neintegrate sistemului public de pensii.

Data..................................

Semntura.........................

Depun prezenta av?nd calitatea de:

pensionar de invaliditate, ?n conformitate cu prevederile programului individual de recuperare, ?ntocmit de ctre medicul

expert al asigurrilor sociale, Dosar nr.______________;

pensionar, cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.______________ ; pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.___________ i cu pensie acordat de ctre casa

de pensii sectorial, Dosar nr.____________;

pensionar cu pensie acordat de ctre casa teritorial de pensii, Dosar nr.___________ i asigurat al sistemului public de

pensii;

asigurat al sistemului public de pensii; persoane care beneficiaz de prevederile Legii nr. 346/2002 republicat,cu modificarile si completarile ulterioare; beneficiar al Decretului-lege nr.118/1990, Dosar nr.__________; beneficiar al Legii nr.189/2000, Dosar nr.______________; veteran de rzboi, Dosar nr.__________; beneficiar al Legii nr. 49/1999, Dosar nr. _______________; persoan cu handicap; asigurat care ?i desfoar activitatea ?n locurile de munc ?n condiii speciale din activitile de cercetare, explorare,

exploatare sau prelucrare a materiilor prime nucleare, zonele I i II de expunere la radiaii.

persoan care ?nsoete pensionarul de invaliditare grad I sau ?nsoitor al persoanei cu handicap grav i ?ndeplinete

condiiile art. 122 alin. 2 al Legii 263/2010 cu modificrile i completrile ulterioare;

copil minor ? beneficiar de pensie de urma , Dosar nr. __________; printe al copilului minor beneficiar de pensie de urma, tutore cruia i-a fost ?ncredinat sau dat ?n plasament copilul

beneficiar de pensie de urma i ?ndeplinesc condiiile art. 122 alin. 2 al Legii nr. 263/2010, cu modificrile i completrile ulterioare;

personal didactic i didactic auxiliar din ?nvm?nt; personalul aflat ?n raport de serviciu sau raport de munc cu CNPP, casa teritorial de pensii sau Institutul Naional de

Expertiz Medical i Recuperare a Capacitii de Munc.

Declar ca sunt persoana cu pensie acordata din alte sisteme neintegrate sistemului public de pensii avand Dosar nr........... Sunt de acord ca prelucrarea datelor cu caracter personal s se fac ?n concordanta cu prevederile Regulamentului

UE nr.679 al Parlamentului European si al Consiliului din 27 aprilie 2016 privind protecia persoanelo fizice in ceea ce priveste prelucrarea datelor cu caracter personal i libera circulaie a acestor date(Regulament general privind protectia datelor),inclusiv in ceea ce priveste publicarea listei cererilor aprobate.

PRECIZRI: Biletele de tratament balnear se acord individual. ?n cursul unui an calendaristic, unei persoane i se poate elibera un

singur bilet de tratament balnear. ?n situaia neridicrii biletului de tratament balnear repartizat potrivit prezentelor criterii, pentru o serie, solicitantul mai poate obine un alt bilet de tratament balnear doar din categoria celor nevalorificate pentru seria respectiv sau, dup caz, la cerere, pentru o alt serie. Ordinea de ierarhizare a cererilor prin care se solicit bilete de tratament balnear este dat de ordinea descresctoare a punctajelor aferente fiecrei cereri. Punctajul aferent fiecrei cereri este obinut prin ?nsumarea punctajelor acordate pentru fiecare criteriu ?n parte raportat la numrul de criterii prevzut pentru categoria respectiv. Dac, ?n urma calculrii punctajului, mai multe cereri au acelai punctaj, ele se ordoneaz descresctor dup punctajul primit conform numrului de bilete de care a beneficiat ?n ultimii 2 ani. Dac, dupa aceast etap mai multe cereri au acelai punctaj pentru criteriul 1, atunci ele se ordoneaz crescator dup venit. Dac i dup parcurgerea acestor dou etape se identific cereri cu acelai punctaj final, atunci persoanele se ordoneaz dup numrul cererii, av?nd prioritate cererea cu numrul cel mai mic. ?n cazul cererilor depuse de so i soie care doresc s mearg ?mpreun la tratament balnear, punctajul luat ?n calcul ?n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale. ?n cazul cererilor depuse de prini i copii beneficiari de pensie de urmas care doresc s mearg ?mpreun la tratament balnear, punctajul luat ?n calcul ?n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale. ?n cazul cererilor depuse de dou persoane care merg ?mpreun la tratament balnear, punctajul luat ?n calcul ?n vederea ierarhizrii se stabilete ca medie a punctajelor individuale. ?n cazul cererii depuse de ?nsoitorul pensionarului de invaliditate gradul I sau ?nsoitorul persoanei cu handicap grav care ?nsoete o persoan aflat ?n aceast situaie, punctajul luat ?n calcul ?n vederea ierarhizrii cererii este egal cu punctajul acordat pensionarului de invaliditate gradul I sau persoanei cu handicap grav. Repartiia biletelor de tratament balnear ?n ordinea de ierarhizare a cererilor, se intocmete pe baza opiunilor fcute de solicitant i ?n ordinea menionat pe cerere. Rspunderea privind modul de completare i corectitudinea datelor din cerere revine ?n totalitate solicitantului.

ATENIE Declararea ?n prezenta cerere a unor date nereale sau incomplete, atrage dup sine rspunderea material, ?n sensul c diferena ?ntre contribuia datorat i contribuia achitat se va recupera de la beneficiar, conform legii.

Data...............................

Semntura.......................

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download