CERERE TIP PENTRU ELIBERARE FORMULAR EUROPEAN



CERERE TIP PENTRU ELIBERARE FORMULAR EUROPEAN

E 106/S1 – lucrator salariat/lucrator independent

CĂTRE

CASA DE ASIGURĂRI DE SĂNĂTATE CALARASI

Domnule Presedinte Director General

Subsemnatul/a…………………................................., CNP………………………………, in calitate de lucrator salariat/independent/frontalier/lucrator in somaj, domiciliat în loc…………………….., str..................................., nr....., bl....., ap.........., telefon...................... prin prezenta va rog sa-mi eliberati formularul european S1, conform prevederilor Regulamentului CEE nr.1408/1971 si a Regulamentului CEE nr.574/1972 pentru statul membru al Uniunii Europene.........................................

Anexez următoarele acte necesare pentru eliberarea formularului solicitat:

* copie de pe cartea/buletinul de identitate, certificatul de naştere(in cazul minorilor coasigurati);

* copie contract de detasare/contract de munca;

* dovada reşedintei în statul membru al Uniunii Europene sau al Spaţiului Economic European, altul decât statul competent, tradusa de catre un traducator autorizat;

* formularul A1 emis de Casa Nationala de Pensii Publice;

* dovada ca solicitantul nu este asigurat potrivit legislatiei statului de resedinta (formularul european E104 din statul membru UE sau declaratie pe proprie raspundere);

De asemenea, in situatia in care beneficiez de servicii medicale in baza formularului european E106/S1, dar nu mai indeplinesc toate conditiile in baza carora s-a eliberat aceasta pe toata perioada de valabilitate a acestuia, ma oblig sa suport in totalitate contravaloarea serviciilor medicale decontate din Fondul national unic de asigurari sociale de sanatate si rambursate institutiei din statul membru UE unde au fost acordate aceste servicii medicale.

Am luat la cunostinta ca dupa emiterea formularului nu voi mai fi in lista medicului de familie din Romania.

Am luat la cunoştinţă faptul că, am obligaţia de a semnala CAS Calarasi, în cel mai scurt timp despre orice schimbare care ar putea modifica dreptul la prestaţiile în natură, deschis în baza acestui formular.

Data...../...../..... Semnătura

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download