SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES …

PPR-326 5-2003 (Rev.)

ESTADO LIBRE ASOCIADO DE PUERTO RICO POLICIA DE PUERTO RICO

FECHA DE RADICACI?N __________________

SOLICITUD DE CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES

NOMBRE DEL SOLICITANTE

Apellido Paterno _____________________________________________

Apellido Materno _____________________________________________

Nombre ________________________________ Inicial ____________

DIRECCI?N POSTAL A DONDE SER? ENVIADO EL CERTIFICADO Urb., Ruta, PO Box ___________________________________________________________________

Calle, Ave., N?m., etc. ________________________________________________________________

Pueblo __________________________________________

Zip Code ___________________

(?rea Code) Tel?fono __________________________

_____________________________

Firma del Solicitante

Pueblo de Residencia __________________________________ INFORMACI?N GENERAL

_______________________

Fecha

Fecha de Nacimiento __________________________

D?a

Mes

A?o

N?mero Seguro Social _________________________________

Lugar de Nacimiento __________________________________

Certificados Solicitados ______________

PROP?SITO DEL CERTIFICADO 1. Pasaporte o Visa 2. Residencia 3. Licencia Armas, etc. 4. Vivienda 5. Empleo 6. Estudios 7. Clemencia Ejecutiva 8. Patentes

Prop?sito _F__a_v__o_r_S__e__le__c_c_i_o_n_a__r__________________________

N?m. Identificaci?n de Extranjero No Residente ____________________________________________ ------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

EL SOLICITANTE DEBER? COMPLETAR ESTE ESPACIO

TALONARIO DE RECLAMACI?N DE CERTIFICADO DE ANTECEDENTES PENALES

FECHA DE RADICACI?N: ___________________

____________________________________________ NOMBRE DEL CIUDADANO

___________________________________ ____________________________

SEGURO SOCIAL

FECHA DE ENTREGA

LUEGO DE RADICAR LA SOLICITUD, TENDR? 15 D?AS CALENDARIOS PARA HACER SU RECLAMACI?N, DE LO CONTRARIO SER? CANCELADA.

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