DECLARACIÓN DE CUMPLIMIENTO DE …

DACO Rev. Jun 2018 v1

DEPARTAMENTO DE ASUNTOS DEL CONSUMIDOR daco.

DECLARACI?N DE CUMPLIMIENTO DE RESPONSABILIDADES A LOS CONSUMIDORES

(DACO-1626)

I.

INFORMACI?N GENERAL

Nombre del Peticionario: ______________________________________________

Due?o:

Administrador:

Direcci?n f?sica (solicitante) ____________________________________________________________ ____________________________________________________________

Direcci?n postal

____________________________________________________________ ____________________________________________________________

N?m. tel?fono ? Residencia: (_______) _______- __________ Negocio (_____) ________- _________

Tipo de Organizaci?n:

Individuo Sociedad Corporaci?n Otros

Direcci?n de otras oficinas o sucursales ___________________________________________________ ____________________________________________________________________________________

Agente Residente (Corporaciones) _________________________________________ N?m. tel?fono: (_______) _______- ___________

Apartado 41059 - Estaci?n Minillas San Juan, Puerto Rico 00940-1059

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Actividad principal a la cual se dedica el solicitante ___________________________________________ N?m. de licencia de profesi?n u oficio _______________________________________ Seguro Social patronal _____________________________ (para empresas) Fecha de incorporaci?n________________________________ Nombre del Agente Residente o Socio______________________________________ Gestor_______________________________________________________________ Direcci?n postal________________________________________________________ N?m. tel?fono: (_______) _______- ___________ Direcci?n electr?nica__________________________________________________________ Nombre Compa??a de Seguro___________________________________________________ N?m. p?liza o fianza___________________________________________________________ Direcci?n postal______________________________________________________________ N?m. tel?fono: (_______) _______- ___________

INVESTIGACIONES: Investigaciones de DACO pendientes - __________si _________no Fecha________________________________ Investigaciones de DACO ?ltimos 5 a?os __________si __________no Fecha_________________________________

INFRACCIONES: Infracciones pendientes - __________si __________no Fecha__________________________________ Querellas resueltas en contra de la compa??a o de usted; N?m.____________________ Multas pendientes de pago; _________si __________no Cantidad______________ Fecha___________________________ Plan de pago; _________si _________no

Apartado 41059 - Estaci?n Minillas San Juan, Puerto Rico 00940-1059

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II. DOCUMENTOS COMPLEMENTARIOS

Toda solicitud deber? estar acompa?ada de los siguientes documentos:

1. Cheque certificado, giro bancario o postal a nombre del Secretario de Hacienda por valor de $100.00.

2. En el caso de urbanizadoras o desarrolladores que soliciten licencia al amparo de la ley N?m. 130 del 13 de junio de 1967, seg?n enmendada se les requerir? con la presentaci?n de este documento. a. Certificado de antecedentes penales del peticionario y del presidente o socio gestor de ser una persona jur?dica.

III. CERTIFICACI?N

CERTIFICO, que toda la informaci?n suministrada en esta Solicitud de Licencia, certificaci?n o Endoso es cierta, as? como, en los documentos complementarios presentes con ella.

En _______________________de Puerto Rico a, _________ de _______________de 20____.

___________________________________ Nombre en letra de molde

__________________________________ Firma

Apartado 41059 - Estaci?n Minillas San Juan, Puerto Rico 00940-1059

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PARA USO DE LA AGENCIA:

Fecha de recibo en el Departamento__________________________________________

ACCI?N TOMADA:

Solicitud denegada

Plan de pago aprobado

Licencia temporera

Plan de pago denegado

Licencia permanente

Observaciones:________________________________________________________________________

____________________________________________________________________________________

________________________________ Fecha

__________________________________ Firma

Apartado 41059 - Estaci?n Minillas San Juan, Puerto Rico 00940-1059

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