FAVOR DEVOLVER HOJA COMPLETADA EN SU TOTALIDAD EN LETRA DE MOLDE AL FAX ...
AUTORIZACI?N DE PAGO CON TARJETA DE CR?DITO (VISA/MASTER-CARD/AMERICAN EXPRESS)
Nombre y Apellidos: (letra de molde) N?mero Licencia M?dico
N?meros de Tel?fonos:
N?mero de NPI
Oficina : ( ) Celular: ( )
Direcci?n Postal: Ciudad o Pueblo:
Fax: ( ) C?digo Postal:
Correo Electr?nico (email)
_________ / _________/__________ N?mero de Tarjeta de Cr?dito
___________________________ INDIQUE EL TIPO DE TARJETA
________________________________ Firma Autorizada
_________/_________
Mes
A?o
Fecha de Expiraci?n _________________ C?digo de Seguridad
American Express
_______________________ Fecha
Autorizo al Colegio de M?dicos Cirujanos de Puerto Rico a realizar un cargo a la tarjeta indicada, por la cantidad de $_________, correspondiente al pago de cuota a?o fiscal_______.
FAVOR DEVOLVER HOJA COMPLETADA EN SU TOTALIDAD EN LETRA DE MOLDE AL FAX: (787) 281-7669 ? (787)751-6592
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