Capítulo 9 Fármacos cardiovasculares - FBBVA

Cap?tulo 9

F?rmacos cardiovasculares

Dr. Ram?n Bover Freire M?dico especialista en Cardiolog?a. Unidad de Insuficiencia Card?aca del Instituto Cardiovascular del Hospital Cl?nico San Carlos, Madrid

Dr. Alfonso Moreno Gonz?lez M?dico especialista en Farmacolog?a. Jefe del Servicio de Farmacolog?a Cl?nica del Hospital Cl?nico San Carlos, Madrid. Catedr?tico de Farmacolog?a de la Facultad de Medicina de la Universidad Complutense de Madrid

Prevenci?n farmacol?gica

Existen numerosas enfermedades que pueden afectar al sistema cardiovascular, tanto al coraz?n como a las arterias y venas que transportan la sangre. En las ?ltimas d?cadas se han logrado grandes avances en su tratamiento gracias, en gran medida, a la investigaci?n y el desarrollo de nuevos f?rmacos. Con un tratamiento farmacol?gico correcto es posible prevenir nuevos episodios de enfermedad o reca?das, enlentecer el deterioro progresivo del sistema cardiovascular, disminuir los s?ntomas e incluso, en algunos casos, curar la enfermedad.

El uso de medicamentos es s?lo una parte del tratamiento completo que pueden recibir los pacientes, pues en ocasiones es necesario recurrir a la cirug?a cardiovascular (por ejemplo, para cambiar una v?lvula del coraz?n por una pr?tesis met?lica), a la implantaci?n de dispositivos en el cuerpo (como ocurre con los marcapasos), a tratamientos realizados a trav?s de cat?teres que se introducen por las arterias (por ejemplo, para la colocaci?n de una especie de muelle llamado stent en alguna arteria del coraz?n), o a otras t?cnicas complejas. En cualquier caso, el tratamiento con f?rmacos casi siempre es necesario, aunque se usen otras intervenciones, t?cnicas o procedimientos.

Este cap?tulo resume los diferentes f?rmacos que se prescriben habitualmente para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares, como la angina de pecho, el

infarto de miocardio, la insuficiencia card?aca, las alteraciones del ritmo card?aco (arritmias), las enfermedades de las v?lvulas del coraz?n o la hipertensi?n arterial. Estas y otras enfermedades se explican a lo largo de esta obra.

No se pretende sustituir las indicaciones dadas por el m?dico, la enfermera o el farmac?utico, sino ayudar a los pacientes a entender por qu? toman unos determinados f?rmacos, cu?les son sus repercusiones en el cuerpo y sus posibles efectos secundarios m?s frecuentes.

Consideraciones generales

Los f?rmacos cardiovasculares act?an sobre el funcionamiento del coraz?n y de la circulaci?n sangu?nea. Es muy importante que el paciente conozca los principales efectos beneficiosos, la forma y frecuencia de administraci?n, la dosis correcta y los posibles efectos secundarios. S?lo as? podr? colaborar con el m?dico en lograr un tratamiento eficaz y bien tolerado.

Frecuencia y forma de administraci?n

Algunos f?rmacos deben ser utilizados ?nicamente cuando aparecen los s?ntomas, como, por ejemplo, al producirse una angina de pecho. No obstante, la mayor?a deben tomarse a diario (habitualmente, una o dos veces y, en ocasiones, incluso con mayor frecuencia) para lograr un efecto continuado en el organismo. Es muy importante seguir correctamente las indicaciones del m?dico sobre la

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forma, la frecuencia y el momento en que debe tomarse la medicaci?n. El incumplimiento del tratamiento, ya sea por su abandono o por su toma de forma irregular o inadecuada, es una causa frecuente del empeoramiento de los s?ntomas o de la aparici?n de un nuevo episodio de enfermedad. Los f?rmacos pueden tomarse de diferentes formas, por lo que el paciente debe seguir las instrucciones de su m?dico sobre cu?l es la m?s adecuada para cada una de las medicaciones que recibe (v?ase la tabla 1).

Dosis del f?rmaco

No existe una dosis de cada f?rmaco aplicable de forma general a todos los pacientes. El m?dico establecer? en cada f?rmaco la dosis que considera m?s apropiada para lograr sus efectos beneficiosos y que sea, a la vez, adecuada y segura para cada paciente. La respuesta del paciente a una determinada dosis es dif?cil de predecir, por lo que en ocasiones el m?dico comenzar? con una dosis de prueba y la ir? ajustando en las sucesivas visitas m?dicas hasta lograr el efecto deseado, evitando al tiempo la aparici?n de efectos secundarios. Con frecuencia, el m?dico necesitar? tomar la tensi?n arterial, la frecuencia del pulso o realizar anal?ticas para conocer la dosis adecuada del f?rmaco.

Tabla 1. Diferentes formas de administraci?n de los f?rmacos cardiovasculares

Oral

Sublingual Aerosol Parches autoadhesivos Intravenosa Intramuscular

La mayor?a de los f?rmacos cardiovasculares se toman por v?a oral en forma de comprimidos, c?psulas, grageas o polvo; deben ser tragados directamente o disueltos en agua

La medicaci?n se coloca debajo de la lengua, donde se disuelve y se absorbe r?pidamente por las venas del suelo de la boca

Se aplica directamente debajo de la lengua. Una vez administrado, hay que apretar la lengua contra el suelo de la boca y no tragar saliva durante unos segundos

Se coloca en la piel un parche que contiene el f?rmaco, de manera que se permiten su liberaci?n y absorci?n progresiva durante horas

El f?rmaco se administra directamente (administraci?n en bolo) o de forma diluida en una vena

La medicaci?n se inyecta directamente en un m?sculo, como el gl?teo (en las nalgas) o en el muslo

Subcut?nea

La medicaci?n se inyecta justo debajo de la piel, por ejemplo, en el abdomen

Efectos secundarios

Todos los f?rmacos pueden producir efectos secundarios (tambi?n llamados indeseables o adversos), que se manifiestan por la aparici?n de s?ntomas nuevos, cardiovasculares o no, tras iniciar la toma de la medicaci?n. La mayor?a de los f?rmacos cardiovasculares son seguros y bien tolerados, por lo que es raro que produzcan efectos adversos graves. Sin embargo, los efectos secundarios leves son relativamente frecuentes, por lo que es muy importante que el paciente conozca aquellos que puede producir m?s habitualmente la medicaci?n que est? tomando.

Algunos efectos adversos est?n causados por la propia acci?n del f?rmaco; por ejemplo, si el paciente toma dosis altas de un f?rmaco para la hipertensi?n arterial, la disminuci?n de la presi?n arterial puede ser excesiva y producir debilidad o mareos. Otros efectos secundarios no est?n relacionados con el efecto principal del f?rmaco; por ejemplo, cuando se presentan alteraciones gastrointestinales o una erupci?n cut?nea. El m?dico, la enfermera o el farmac?utico deben advertir al paciente sobre los posibles efectos adversos m?s frecuentes. En el prospecto del f?rmaco est?n detallados todos los efectos secundarios que puede producir una medicaci?n en concreto.

Es importante tener en cuenta que, por ley, el prospecto debe enumerar todos los posibles efectos secundarios, de ah? que la lista probablemente sea larga, pero la mayor?a de ellos son poco frecuentes. Si aparecen efectos adversos a consecuencia de la medicaci?n, el paciente no debe abandonar el tratamiento, pues podr?a ser incluso peligroso. Lo correcto es consultar con el m?dico sin demora, que ser? quien decida cu?l es la actitud m?s adecuada (suspensi?n de la medicaci?n, disminuci?n de la dosis, cambio del tratamiento, etc.).

Tratamiento de las enfermedades cardiovasculares m?s frecuentes

Existen muchos tipos de f?rmacos cardiovasculares; algunos de ellos son beneficiosos simult?neamente para varias enfermedades. Dependiendo de la dolencia del paciente, el m?dico elegir? aquellos que resulten m?s eficaces, seguros y bien tolerados. Sin embargo, la respuesta de los diversos pacientes a cada uno de estos f?rmacos es muy variable, por lo que a priori resulta complicado saber con exactitud cu?les son los m?s adecuados en cada caso. Los f?rmacos cardiovasculares se utilizan principalmente en las siguientes enfermedades:

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Los f?rmacos se presentan en diferentes formas farmac?uticas (comprimidos, grageas, c?psulas, jeringas precargadas con el f?rmaco, polvo, parches, etc.). El m?dico indicar? la m?s adecuada en cada caso.

Angina de pecho

Es un dolor caracter?stico, habitualmente en el centro del pecho, desencadenado por el estr?s f?sico o ps?quico. Las arterias coronarias, encargadas de llevar la sangre al m?sculo card?aco, se van estrechando con el paso del tiempo debido a ac?mulos de grasa en el interior de sus paredes. La angina de pecho se produce cuando la arteria es tan estrecha que deja pasar una cantidad de sangre insuficiente para las necesidades del coraz?n, especialmente cuando la frecuencia de contracci?n del coraz?n aumenta al realizar un esfuerzo f?sico. Los principales f?rmacos utilizados para prevenir y tratar la angina de pecho son los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los nitratos y los antiagregantes plaquetarios como la Aspirina?; en ocasiones, este ?ltimo se administra conjuntamente con otro antiagregante plaquetario llamado clopidogrel.

Infarto de miocardio

Habitualmente se produce cuando un co?gulo sangu?neo obstruye completamente el paso de la sangre por alguna de las arterias coronarias, ocasionando la muerte de una parte del coraz?n al no llegarle el ox?geno necesario para su supervivencia. Cuando se produce el infarto se puede realizar r?pidamente un cateterismo para intentar desobstruir la arteria, o administrar unos f?rmacos llamados fibrinol?ticos, que tratan de disolver el co?gulo. Se utilizan tambi?n antiagregantes plaquetarios (Aspirina?, clopidogrel) y, en ocasiones, anticoagulantes (heparina) para

procurar que el co?gulo no crezca y obstruya una porci?n mayor de la arteria coronaria. F?rmacos como los betabloqueantes y los inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (IECA) se emplean para disminuir las complicaciones del infarto y tratar de evitar que ?ste se repita en el futuro.

Hipertensi?n arterial

Cuando la tensi?n arterial est? elevada durante per?odos prolongados de tiempo produce un da?o progresivo en diversos ?rganos importantes del cuerpo, como el coraz?n, la retina, los ri?ones o las propias arterias. Por ello, la hipertensi?n arterial es una enfermedad cardiovascular en s? misma que, al mismo tiempo, favorece la aparici?n de otras, como el infarto de miocardio o cerebral, la insuficiencia card?aca o las arritmias card?acas. Existen abundantes f?rmacos que ayudan a controlar la tensi?n arterial, como los IECA, los antagonistas de los receptores de angiotensina II (ARA II), los betabloqueantes, los calcioantagonistas, los diur?ticos y los alfabloqueantes, entre otros. Con frecuencia es necesario tomar a la vez varias de estas medicaciones para controlar adecuadamente la tensi?n arterial.

Insuficiencia card?aca

Se produce cuando el coraz?n no es capaz de bombear adecuadamente la sangre para que ?sta llegue en las cantidades necesarias a todas las partes del organismo. Las causas m?s frecuentes de la insuficiencia card?aca son haber tenido un infarto card?aco previo y la hipertensi?n arterial. La combinaci?n de diur?ticos, IECA y algunas clases de betabloqueantes permite disminuir los s?ntomas (dificultad para respirar, cansancio y ac?mulo de l?quido en las piernas, entre otros) y aumentar la supervivencia de los pacientes. Si no es posible administrar los IECA por alg?n motivo, pueden usarse los ARA II. Los ahorradores de potasio, un tipo especial de diur?tico, son tambi?n beneficiosos. En algunos pacientes resulta ?til el tratamiento con nitratos y vasodilatadores (f?rmacos que dilatan las arterias coronarias). En ocasiones se emplea adem?s la digoxina.

Arritmias

Para su tratamiento se utilizan los llamados f?rmacos antiarr?tmicos. Algunas arritmias favorecen la aparici?n de trombos dentro del coraz?n, por lo que a menudo tambi?n es necesario el uso de antiagregantes o anticoagulantes.

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Enfermedades de las v?lvulas card?acas

Las v?lvulas del coraz?n pueden verse da?adas por infecciones, por el propio envejecimiento del cuerpo o por otras causas muy variadas. La alteraci?n del funcionamiento habitual de las v?lvulas impide que la sangre circule con normalidad dentro del coraz?n. Los f?rmacos no pueden solucionar el mal funcionamiento valvular, pero ayudan a disminuir los s?ntomas. Entre ellos se encuentran los diur?ticos, los IECA y la digoxina, si bien el tratamiento m?s adecuado puede variar dependiendo de cu?l sea la v?lvula afectada. Si la v?lvula se sustituye por una pr?tesis met?lica, es necesario tomar anticoagulantes.

Prevenci?n de la enfermedad de las arterias coronarias

Junto con los cambios en la dieta y en el estilo de vida, los f?rmacos pueden enlentecer el da?o progresivo que sufren las arterias coronarias. Para ello es necesario controlar el colesterol en la sangre (f?rmacos hipolipemiantes), disminuir la tensi?n arterial (f?rmacos antihipertensivos) y reducir la probabilidad de formaci?n de co?gulos sangu?neos (f?rmacos antiagregantes plaquetarios).

Principales tipos de f?rmacos cardiovasculares

Un mismo f?rmaco puede tener diferentes nombres. Cada f?rmaco tiene ?nicamente una denominaci?n oficial (el nombre gen?rico) y, generalmente, muchos nombres comerciales, que corresponden al mismo medicamento fabricado por diferentes compa??as farmac?uticas. As?, cuando el m?dico prescribe un f?rmaco puede utilizar el nombre gen?rico o alguna de las diversas denominaciones comerciales, pero la medicaci?n que el paciente recibe es la misma. En ocasiones, dos f?rmacos distintos (dos nombres gen?ricos) se combinan en una misma pastilla, que se comercializa bajo un determinado nombre comercial. De esta forma se logra disminuir el n?mero de pastillas diferentes que el paciente debe tomar cada d?a.

Aunque existen numerosos f?rmacos cardiovasculares empleados para tratar diversas enfermedades, todos ellos se agrupan en unas pocas familias o categor?as. Los f?rmacos pertenecientes a una misma familia son similares entre s?, pero tienen peque?as diferencias. Por ejemplo, dentro de los f?rmacos antihipertensivos todos bajan la tensi?n arterial, pero mientras unos act?an principalmente en las propias arterias del cuerpo, otros tienen su efecto principal en el ri??n o en las zonas del cerebro que controlan la presi?n de la sangre dentro de las arterias. El m?dico elegir?, dentro de cada familia o grupo, el que considera

Figura 1. Dep?sitos grasos en las arterias

Pared de la arteria

Interior de la arteria

El colesterol de la sangre (puntos amarillos) se deposita en las paredes de las arterias, ocasionando su estrechamiento progresivo (disminuci?n del interior del vaso, por donde circula la sangre). Los f?rmacos hipolipemiantes pueden enlentecer este proceso.

m?s adecuado y seguro para cada paciente. Las principales familias o categor?as dentro de los f?rmacos cardiovasculares son las siguientes:

F?rmacos hipolipemiantes (fibratos, ?cido nicot?nico, ecetimiba, atorvastatina, simvastatina y pravastatina, entre otros) Act?an disminuyendo las grasas (colesterol y triglic?ridos), tambi?n llamadas l?pidos, que est?n presentes en la sangre. La cantidad total de colesterol en la sangre viene reflejada en la anal?tica bajo el nombre de colesterol total, que se compone de dos partes principales: el colesterol LDL (low-density lipoproteins, conocido como colesterol malo) y el colesterol HDL (high-density lipoproteins o colesterol bueno). Los triglic?ridos son otra grasa importante presente en la sangre. El colesterol LDL se deposita en las paredes de las arterias de todo el cuerpo, produciendo su estrechamiento y dificultando el paso de la sangre (de ah? que se denomine malo). Cuando esto ocurre en las arterias coronarias, puede ocasionar una angina de pecho; si tiene lugar en las arterias que llevan la sangre a las piernas, causa dolor al caminar (lo que se llama claudicaci?n intermitente); si la estrechez ocurre en las arterias que irrigan el cerebro, puede producirse un infarto cerebral u otras alteraciones neurol?gicas.

Los principales f?rmacos hipolipemiantes forman parte de una familia denominada estatinas (atorvastatina, simvastatina y pravastatina, entre otros); reducen los niveles de LDL o colesterol malo y aumentan los de HDL o colesterol bueno, por lo que retardan la formaci?n de los ac?mulos grasos en las paredes de las arterias. Las estatinas se administran a los pacientes que presentan niveles altos de colesterol, o incluso a aquellos con niveles

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normales, pero que ya han tenido alg?n episodio previo de enfermedad cardiovascular (por ejemplo, un infarto de miocardio), o con factores de riesgo que favorecen su aparici?n (hipertensi?n arterial, tabaquismo, diabetes).

Los fibratos, el ?cido nicot?nico y la ecetimiba se utilizan cuando no es posible emplear las estatinas o en combinaci?n con ellas. Act?an reduciendo la absorci?n de colesterol por el intestino. Los fibratos son especialmente ?tiles cuando existen en la sangre niveles elevados tanto de colesterol como de triglic?ridos. Las c?psulas de aceite de pescado (pescado azul) pueden ayudar igualmente a controlar los niveles de triglic?ridos.

Los efectos secundarios de los f?rmacos hipolipemiantes incluyen malestar general, s?ntomas gastrointestinales y dolor de cabeza. La toma de estatinas puede ocasionar la inflamaci?n de los m?sculos (miositis), que se manifiesta por debilidad o dolor muscular, aunque este efecto adverso es raro. El m?dico realizar? anal?ticas peri?dicas para controlar la funci?n hep?tica, renal y muscular.

Betabloqueantes (atenolol, propranolol, carvedilol, bisoprolol, metoprolol y nebivolol, entre otros) Disminuyen la frecuencia de contracci?n del coraz?n (las pulsaciones por minuto) y el trabajo que ?ste necesita realizar para bombear la sangre. Son eficaces para prevenir los episodios de angina de pecho, disminuir la tensi?n arterial y reducir las posibilidades de un nuevo infarto de miocardio cuando ya se ha sufrido uno. Algunos betabloqueantes ayudan a controlar las arritmias card?acas. Tambi?n mejoran los s?ntomas y la supervivencia de los pacientes con insuficiencia card?aca, pero, puesto que disminuyen la

Figura 2. Oclusi?n arterial por trombosis

Pared de la arteria

Interior de la arteria

El estrechamiento progresivo de las arterias por los dep?sitos de colesterol (puntos amarillos) favorece la formaci?n de co?gulos sangu?neos (?rea roja), que pueden llegar a obstruir completamente el paso de la sangre. Los f?rmacos antiagregantes plaquetarios dificultan la formaci?n de estos co?gulos.

fuerza de contracci?n del coraz?n, deben iniciarse en dosis peque?as para posteriormente incrementarse de forma progresiva a lo largo de semanas o meses, seg?n la indicaci?n del m?dico. En ocasiones, al iniciar el tratamiento o incrementar la dosis, pueden causar un aumento de la dificultad para respirar, lo que debe ponerse en conocimiento del m?dico.

Las personas con asma o bloqueos card?acos graves deben evitar su consumo. Sus efectos secundarios m?s importantes son debilidad, cansancio, bradicardia (enlentecimiento excesivo de la frecuencia de contracci?n del coraz?n), alteraciones del ritmo card?aco y broncoespasmo. Pueden producir tambi?n alteraciones del sue?o y disfunci?n er?ctil (impotencia sexual). En algunas enfermedades el paciente no debe interrumpir la toma de betabloqueantes de forma brusca, pues esto puede agravar los s?ntomas (por ejemplo, aumentar la frecuencia y la intensidad de los episodios de angina).

Diur?ticos (furosemida, torasemida, hidroclorotiacida, clortalidona, amiloride y espironolactona, entre otros)

Hacen que el paciente produzca una cantidad mayor de orina, de ah? que aumente la eliminaci?n de agua, sodio (sal), potasio y otras sustancias. Logran as? reducir la retenci?n de l?quidos en el cuerpo, por lo que son ?tiles para aliviar la dificultad para respirar y la hinchaz?n de las piernas en los pacientes con insuficiencia card?aca. Asimismo, son eficaces para disminuir la tensi?n arterial.

Existen diferentes tipos de diur?ticos: diur?ticos de asa (furosemida, torasemida), tiacidas (hidroclorotiacida, entre otros) y diur?ticos ahorradores de potasio (espironolactona, eplerenona y amiloride). Los dos primeros grupos aumentan la p?rdida de potasio por la orina, mientras que los diur?ticos ahorradores de potasio la disminuyen, por lo que el m?dico puede solicitar anal?ticas peri?dicamente para su control. En caso de que los niveles de potasio sean demasiado bajos, a veces es necesario tomar pastillas de suplementos de potasio.

Los diur?ticos deben tomarse por la ma?ana o a mediod?a, pero no en la cena, para evitar tener que levantarse por la noche a orinar. En la insuficiencia card?aca, los diur?ticos son los ?nicos f?rmacos que el paciente puede modificar por s? mismo si ha recibido instrucciones para ello de su m?dico: en caso de aumento de peso o empeoramiento de los s?ntomas (indicadores de una mayor retenci?n de l?quido), el paciente puede incrementar la dosis del diur?tico durante unos d?as para

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as? orinar m?s y recuperar el peso que ten?a previamente. Esto s?lo puede hacerse en caso de que el paciente haya recibido de su m?dico instrucciones claras de c?mo realizarlo; en caso contrario, la modificaci?n de las dosis puede ser perjudicial. La espironolactona se suele administrar en dosis bajas, por lo que no tiene casi efecto diur?tico, aunque s? otros muy beneficiosos que evitan el deterioro progresivo del coraz?n.

Como efectos secundarios, los diur?ticos pueden producir cansancio, alteraciones en el ri??n y, como ya se ha expuesto, modificaci?n de ciertos componentes de la sangre (p?rdida de potasio y sodio por la orina). En los pacientes diab?ticos pueden aumentar la cantidad de glucosa en sangre (glucemia). Producen tambi?n un incremento del ?cido ?rico, por lo que deben usarse con cuidado en los pacientes con gota. La espironolactona causa, en un peque?o porcentaje de los pacientes, un incremento del volumen del pecho, en ocasiones doloroso (ginecomastia), en cuyo caso debe ser sustituida por eplerenona. Si el paciente toma diur?ticos, debe evitar el consumo de sal, pues ?sta puede contrarrestar el efecto beneficioso del f?rmaco, lo que significa que no debe usar sal al cocinar ni en la mesa ni tampoco consumir alimentos preparados ricos en sal (por ejemplo, anchoas enlatadas). Hay que vigilar igualmente las comidas preparadas y los embutidos, pues suelen tener grandes cantidades de sal. Se debe evitar la toma de productos sustitutivos de la sal, ya que ?stos poseen grandes cantidades de potasio.

Inhibidores de la enzima conversora de angiotensina (captopril, enalapril, lisinopril, ramipril y perindopril, entre otros)

Se conocen m?s frecuentemente por su sigla: IECA. Relajan las arterias, por lo que disminuyen la tensi?n arterial, as? como el trabajo que debe realizar el coraz?n para bombear la sangre. Tambi?n son ?tiles tras un infarto de miocardio y en los pacientes con insuficiencia card?aca. En los pacientes de raza negra resultan, en ocasiones, mucho menos eficaces, por lo que puede ser necesario usar otros f?rmacos alternativos. En personas con enfermedades importantes del ri??n puede estar contraindicado su uso. Aumentan el potasio en la sangre, por lo que el m?dico puede solicitar anal?ticas cada cierto tiempo para controlar sus niveles y valorar la funci?n del ri??n. El paciente no debe tomar suplementos de potasio ni sustitutivos de la sal (por su alto contenido en potasio)

si est? recibiendo esta medicaci?n. Un efecto secundario t?pico es la tos seca. Los ARA II son una alternativa a los IECA; como ventaja, presentan una menor probabilidad de producir tos seca.

Antagonistas de los receptores de angiotensina II (losart?n, candesart?n, valsart?n y telmisart?n, entre otros)

Son conocidos habitualmente por su sigla: ARA II. Su forma de actuaci?n, los beneficios obtenidos y sus efectos secundarios son similares a los de los IECA. Presentan sobre ?stos una ventaja importante: producen con mucha menos frecuencia tos seca.

Bloqueantes de los canales de calcio o calcioantagonistas (diltiacem, verapamilo, amlodipino y nifedipino, entre otros)

La entrada de calcio dentro de las c?lulas musculares card?acas produce su contracci?n. As?, si bloqueamos este proceso logramos que el coraz?n se contraiga con menos fuerza, y que las arterias (incluidas las arterias coronarias) se relajen y ejerzan menos presi?n sobre la sangre que tienen en su interior. Algunos calcioantagonistas (amlodipino, nifedipino y otros similares terminados en -pino) ejercen su acci?n en las arterias, y apenas afectan al funcionamiento card?aco, de ah? que estos f?rmacos se empleen principalmente para bajar la tensi?n arterial y dilatar las arterias coronarias, previniendo as? la angina de pecho. En cambio, el diltiacem y el verapamilo act?an fundamentalmente sobre el miocardio o m?sculo card?aco y lo hacen menos en las arterias. Se emplean cuando interesa que el coraz?n se contraiga con menos fuerza, como sucede en la prevenci?n de los episodios de angina de pecho. Estos dos f?rmacos tambi?n disminuyen la frecuencia de contracci?n del coraz?n, por lo que resultan de utilidad para disminuir la frecuencia card?aca en caso de arritmias. Por todo ello, este grupo de f?rmacos se utiliza para disminuir la tensi?n arterial, prevenir los episodios de angina y enlentecer la frecuencia del coraz?n cuando se encuentra muy elevada a consecuencia de una arritmia.

Hay que tener cuidado al usar conjuntamente estos f?rmacos con otros grupos de medicamentos cardiovasculares. As?, el empleo de betabloqueantes y calcioantagonistas del tipo amlodipino permite combinar dos grupos de f?rmacos que sirven para prevenir los episodios de angina y bajar la tensi?n arterial. Sin embargo,

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los betabloqueantes no deben tomarse al mismo tiempo que el verapamilo o el diltiacem, salvo excepciones, pues estos dos grupos de medicamentos enlentecen la frecuencia de contracci?n del coraz?n y, al tomarlos juntos, pueden bajarla tanto que ocasionen mareos o incluso desmayos. El efecto secundario m?s caracter?stico de los calcioantagonistas es la hinchaz?n de los tobillos y de las piernas que, en caso de aparecer, remite al suspender el f?rmaco.

F?rmacos antiarr?tmicos (amiodarona, flecainida, propafenona y digoxina, entre otros)

Permiten controlar y regular el ritmo del coraz?n. Algunas veces, los betabloqueantes y los calcioantagonistas se usan tambi?n para controlar las arritmias card?acas, pero los f?rmacos antiarr?tmicos realizan esta funci?n de una forma m?s espec?fica y potente, logrando en algunos casos incluso curar la arritmia.

La amiodarona es el f?rmaco antiarr?tmico m?s utilizado. Resulta muy eficaz en la fibrilaci?n auricular, una de las arritmias card?acas m?s frecuentes; en ella el ritmo del coraz?n se acelera y se hace irregular. La amiodarona suele ser bien tolerada, pero puede causar muchos efectos secundarios, como dolor de cabeza, mareo y alteraciones gastrointestinales; menos frecuentemente puede producir alteraciones del tiroides, del h?gado, de los pulmones o de los ojos, por lo que ser? necesario realizar anal?ticas peri?dicas para controlar la funci?n de todos estos ?rganos, especialmente del tiroides. La amiodarona, en ocasiones, aumenta la sensibilidad de la piel al sol, por lo que en caso de exposiciones solares prolongadas o intensas es recomendable usar protecci?n.

La flecainida y la propafenona son potentes f?rmacos antiarr?tmicos que se usan en determinados pacientes, dependiendo del tipo de arritmia que padezcan y del estado del coraz?n. La flecainida puede ocasionar n?useas y mareos al inicio del tratamiento. La propafenona habitualmente se tolera bien, pero debe usarse con precauci?n en pacientes asm?ticos o con enfermedades pulmonares.

La digoxina es un f?rmaco que aumenta la fuerza de contracci?n del coraz?n a la vez que decrece la frecuencia card?aca (los latidos por minuto). Se emplea en ocasiones para disminuir la frecuencia card?aca en la fibrilaci?n auricular, aunque dicho f?rmaco no logra que recupere el latido r?tmico (enlentece la arritmia, pero no la cura), por lo que puede ser necesario emplear a la vez otros f?rmacos

El paciente debe conocer los efectos de la medicaci?n que recibe y c?mo usarla correctamente.

antiarr?tmicos. La digoxina resulta ?til en algunos pacientes con insuficiencia card?aca, aunque no en todos, s?lo en aquellos con ciertas arritmias o en los que no responden a otras medicaciones. Se elimina por el ri??n, por lo que en los pacientes con insuficiencia renal puede ser necesario disminuir la dosis para evitar una intoxicaci?n. Si durante el tratamiento con digoxina el paciente experimenta p?rdida de apetito, n?useas, v?mitos, palpitaciones o mareos, debe ponerlo en conocimiento del m?dico. Ante la sospecha de que el paciente est? tomando una dosis demasiado alta, se puede realizar una anal?tica para medir los niveles del f?rmaco en la sangre.

Nitratos (nitroglicerina, mononitrato de isosorbide y dinitrato de isosorbide, entre otros)

Relajan las arterias y las venas del cuerpo, incluyendo las arterias coronarias, de ah? que las arterias coronarias estrechas por los ac?mulos de grasa en su pared aumenten de calibre, dejando pasar una mayor cantidad de sangre. Esto explica el principal efecto de los nitratos: la prevenci?n y el tratamiento de los episodios de angina de pecho.

Cuando se desea prevenir la angina, los nitratos se administran por v?a oral o en forma de parches autoadhesivos, que se aplican en la piel y duran todo un d?a. Si la angina de pecho ya ha comenzado, es necesaria una acci?n r?pida de los nitratos para eliminar el dolor cuanto antes, de ah? que se tomen por v?a sublingual (nitroglicerina en comprimidos o en espray) para lograr su absorci?n completa por las venas del suelo de la boca en tan s?lo unos minutos. Estas pastillas sublinguales tienen una fecha de caducidad corta, por lo que conviene comprobarla con frecuencia y sustituir dichas pastillas por

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unas nuevas en caso de que ya hayan perdido su efecto (el espray tiene una duraci?n mayor, de hasta dos a?os); asimismo, se recomienda cambiar con relativa frecuencia estas pastillas ya que son un medicamento de primer auxilio que el paciente debe llevar consigo todos los d?as, por lo que es preferible asegurarse de que est?n en buenas condiciones y no deterioradas por el calor, la humedad u otros factores ambientales. Si el paciente est? tomando nitratos por v?a oral o en parches, puede usar tambi?n la forma sublingual si lo precisa por la aparici?n de un episodio de angina.

El principal efecto secundario de los nitratos es el dolor de cabeza durante los primeros d?as tras el inicio de su toma. Si aparece, suele responder bien a los analg?sicos m?s comunes y desaparece espont?neamente en unos pocos d?as. Los nitratos pueden, asimismo, producir mareos o incluso p?rdida de conocimiento, por lo que se aconseja sentarse antes de su uso, especialmente en las primeras tomas.

Es importante saber que el cuerpo se acostumbra r?pidamente al efecto de los nitratos si se toman sin descanso, por lo que pierden gran parte de su eficacia. Por ello, cuando se emplean en forma de parches, ?stos deben aplicarse durante 12 horas del d?a, para luego quitarlos durante la noche (a fin de que el cuerpo descanse de la medicaci?n) y poner un parche nuevo al d?a siguiente. Si se utilizan en forma de pastillas, algunas son de liberaci?n retardada y permiten una sola toma en el desayuno. Otras veces, ?stas deben consumirse cada seis horas (por ejemplo, a las ocho de la ma?ana, a las dos de la tarde y a las ocho de la noche), en vez de cada ocho horas, como ocurre con la mayor parte de los f?rmacos. Los pacientes que est?n tomando nitratos no deben consumir Viagra? u otros f?rmacos similares para el tratamiento de la impotencia sexual.

Los nitratos tambi?n se pueden usar en combinaci?n con otro f?rmaco, la hidralacina, que dilata las arterias, para el tratamiento de los pacientes con insuficiencia card?aca que no toleran otros tipos de medicamentos.

Antiagregantes plaquetarios (Aspirina?, triflusal, clopidogrel)

Inhiben la activaci?n de las plaquetas, c?lulas de la circulaci?n sangu?nea fundamentales para la formaci?n de los co?gulos. Los co?gulos sangu?neos son peligrosos porque pueden obstruir totalmente el interior de las arterias y las venas. Si una arteria se obstruye, el ?rgano al que llevaba

la sangre sufre un infarto (es decir, la muerte de la parte afectada de ese ?rgano). Los co?gulos tambi?n pueden viajar desde donde se han formado, por el interior de la circulaci?n (en este caso, pasan a llamarse ?mbolos), y producir infartos en otros ?rganos lejanos; por ejemplo, un infarto cerebral por embolia desde otro origen. Por ello, los antiagregantes plaquetarios se utilizan en algunos pacientes para reducir el riesgo de infarto cerebral o card?aco. Por otro lado, en aquellos que ya han sufrido un infarto disminuyen la posibilidad de que vuelva a ocurrir.

El triflusal es un antiagregante plaquetario semejante a la Aspirina?. El clopidogrel se usa en ocasiones como alternativa a la Aspirina? en pacientes que no pueden tomar esta ?ltima, como le sucede a algunos pacientes asm?ticos y a quienes han sufrido hemorragias g?stricas en el pasado. Asimismo, el clopidogrel se administra durante un per?odo de tiempo tras la implantaci?n de un stent, que permite limpiar las arterias coronarias que presentan obstrucciones importantes en su pared. Algunos pacientes deben tomar a la vez Aspirina? y clopidogrel si el m?dico as? lo indica. En las personas sanas no se recomienda tomar un antiagregante como m?todo para prevenir un posible infarto en el futuro.

La Aspirina? es el antiagregante plaquetario m?s utilizado. La dosis necesaria para lograr inhibir las plaquetas es menor (100-300 mg) de la que se emplea cuando se usa la Aspirina? como analg?sico o antiinflamatorio (500 mg).

El efecto secundario m?s importante de los anti agregantes plaquetarios son los sangrados, habitualmente leves. La Aspirina? produce adem?s da?o de la mucosa del est?mago, por lo que es conveniente tomar protectores g?stricos (omeprazol).

Anticoagulantes (heparina s?dica, heparina de bajo peso molecular y acenocumarol)

Los co?gulos sangu?neos est?n formados por las plaquetas y por una prote?na llamada fibrina. Los anticoagulantes inhiben la formaci?n de la fibrina, y de esta forma impiden la formaci?n del co?gulo. El anticoagulante oral m?s utilizado en nuestro pa?s es el acenocumarol (su nombre comercial es Sintrom?). Se emplea principalmente en los pacientes que presentan una arritmia llamada fibrilaci?n auricular, ya que a consecuencia de la arritmia se pueden formar co?gulos dentro del coraz?n. Tambi?n es necesario su uso en los pacientes con pr?tesis valvulares met?licas para evitar la formaci?n de co?gulos en la pr?tesis. Cuando se forman trombos en las venas de las piernas (trombosis

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