Ilmo - Home - Secretaria da Economia



Ilmo. Sr.

Superintendente da Receita da Secretaria da Fazenda do Estado de Goiás.

Eu, __________________________________________, infra-assinado, brasileiro, estado civil: _____________________, profissão: _________________________, residente e domiciliado à _______________________________________________, na cidade de ___________________, Estado de ____________, telefone n° _____________, portador da carteira de identidade n° ___________, expedida pela _________ e inscrito no CPF/MF sob o n° _________________, venho pelo presente, requerer à V. Sa., com fundamento no art. 172, incisos I e II, da Lei 11.651 de 26 de dezembro de 1991, restituição de valor pago a maior, pois o IPVA foi pago ANTES DO VENCIMENTO mas ocorreu a incidência de multa, juros e atualização monetária, relativo ao exercício de ______, conforme documentação em anexo, referente ao veículo abaixo caracterizado.

Termos, em que pede e aguarda deferimento.

_________________, _____/_____/_________

________________________________________________

Assinatura

DADOS DO VEÍCULO:

Marca: ___________________________________________

Ano de Fabricação: ___________________

Cor: __________________________________________

Placa: ________________ Chassi: _________________________________

DADOS BANCÁRIOS:

Banco: __________________________________________

Agência: ________ Conta Corrente: _____________

(A conta bancária informada deverá ter como titular o próprio requerente)

ATENÇÃO: Anexar cópia do cartão bancário ou cabeçalho de extrato bancário.

RELAÇÃO DE DOCUMENTOS NECESSÁRIOS QUE DEVEM SER ANEXADOS AO PROCESSO:

1- Cópia da identidade (RG);

2- Cópia do CPF/MF;

3- Cópia do comprovante de residência;

4- Documento original do pagamento do ipva;

5- Cópia do certificado de registro e licenciamento do veículo;

6- Cópia do cartão bancário ou cabeçalho de extrato bancário (A conta bancária informada deverá ter como titular o próprio requerente).

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