ATENDIMENTO À DISTÂNCIA – AUXÍLIO EMERGENCIAL
|MODELO DE PETIÇÃO INICIAL - AUXÍLIO EMERGENCIAL |
|( ) Auxílio Emergencial negado |
|( ) Auxílio Emergencial sem resposta há mais de 20 dias |
|Nome: |
|CPF: |
|Endereço: |
|Estado civil: |( ) solteiro(a) |( ) viúvo(a) |( ) separado(a) judicialmente |
| |( ) casado(a) |( ) divorciado(a) | |
|Caso não seja casado(a), é convivente estável: ( ) sim ( ) não |
|e-mail: Telefone para contato: |
|INFORMAÇÕES IMPORTANTES: |
|Encontra-se na condição de: |
|( ) beneficiário do Bolsa Família |
|( ) desempregado |
|( ) MEI – microempreendedor individual |
|( ) Contribuinte individual da Previdência Social |
|( ) trabalhador informal |
|( ) Mulher provedora de família monoparental |
|( ) Outro: _____________________________ |
|Seu auxílio emergencial não foi negado, mas ... |
|( ) não conseguiu fazer o seu cadastro no aplicativo da Caixa; porque____________ |
|____________________________________________________________________ |
|( ) permanece sem resposta ou em análise e o pedido foi feito no dia_____________ |
|O auxílio foi negado e o motivo que aparece no aplicativo é: |
|( ) Cidadão recebe benefício previdenciário ou assistencial |
|( ) Cidadão com renda familiar mensal superior a meio salário mínimo por pessoa e a três salários mínimos no total |
|( ) Cidadão é servidor público na base SIAPE |
|( ) Cidadão é servidor público na base RAIS |
|( ) Cidadão é servidor público - Militar |
|( ) Cidadão recebe seguro desemprego ou seguro defeso |
|( ) Cidadão possui emprego formal |
|( ) Cidadão com vínculo de emprego intermitente ativo |
|( ) Cidadão com menos de 18 anos |
|( ) Cidadão com registro de falecimento |
|( ) Cidadão é político eleito |
|( ) Cidadão recebeu renda acima de R$28.559,70 em 2018 |
|( ) Cidadão identificado pela Polícia Federal como residente no exterior |
|( ) Cidadão está preso em regime fechado e não pode receber o auxílio emergencial |
|( ) outro: |
|Documentos que devem ser juntados ao pedido: |
|Identidade/CPF do requerente; |
|Protocolo/Print do requerimento do auxílio emergencial e das informações produzidas no aplicativo; |
|Uma foto sua com o documento de identificação (pode ser selfie), em que apareça seu rosto e a foto do documento, com nítida |
|visualização; |
|Comprovante de endereço (conta de água, luz, telefone, etc); OBS: Se o comprovante não estiver em nome de quem postula, deverá |
|ser juntada declaração pela pessoa indicada no documento de que o cidadão requerente é domiciliado no local; |
|Documento com os dados bancários do beneficiário (banco, agência, conta corrente/poupança), podendo ser uma foto do cartão ou |
|extrato bancário que contenha esses dados; |
|Pedido com base em situação de mulher provedora de família monoparental deverá ser instruído com a certidão de nascimento ou |
|documento dos dependentes. |
| |
|ATENÇÃO: além destes documentos, você deverá encaminhar outros, listados no ANEXO I, LOCALIZADO NO FINAL DA PÁGINA, que deverão |
|ser juntados conforme o motivo do indeferimento do seu pedido, apontado no item “3”. |
|Se aplicáveis as opções que seguem, assinale-as: |
|( ) A parte autora requer a concessão da GRATUIDADE DA JUSTIÇA, por não ter condições de arcar com as custas do processo sem |
|prejuízo de seu sustento e o de sua família, o que afirma desde já. |
|( ) A parte autora está ciente que as ações do procedimento previsto na Lei dos Juizados Especiais Federais possuem um limite de |
|60 salários mínimos e que deve renunciar a qualquer valor que exceda estes limites; |
|Declaração de quem compõe o grupo familiar: |
|Declaro que na mesma casa que eu, moram as pessoas a seguir referidas, com data de nascimento, informação do CPF (se possuírem) e|
|suas respectivas rendas: |
|_________________________________________________________________________________________________________________________________|
|_________________________________________________________________________________________________________________________________|
|_______________________________________________________________________________________ |
|Valor da causa: especifique quais valores ou parcelas que entende ter direito (Lei 13.982/2020 e Decreto nº 10.412/2020) |
|( ) R$3.000,00 (três mil reais), referente a 5 meses; |
|( ) R$6.000,00 (seis mil reais), referente a 5 meses, se mulher provedora de família monoparental; |
|( ) R$______________________ |
|Relate de forma simples os fatos que aconteceram e o que você deseja: |
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|___________________________, ________/_______/2020. |
|Cidade |
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| |
|Assinatura: _________________________________________________ |
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|ANEXO I – Documentação complementar / motivos do indeferimento |
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|Informamos, abaixo, os DOCUMENTOS ESPECÍFICOS (conforme o motivo do indeferimento, listado na coluna da esquerda), que são necessários ao |
|AJUIZAMENTO DE AÇÃO DE NEGATIVA DE AUXÍLIO EMERGENCIAL (além dos documentos já mencionados no ITEM 4 DO FORMULÁRIO): |
| |
|MOTIVO DO INDEFERIMENTO|DOCUMENTO A SER JUNTADO PARA CONTESTAR |
|(negativa do auxílio) | |
|Recebe benefício |- Documento do INSS que comprove o término ou suspensão do benefício: |
|previdenciário ou |a) Tela do Meu INSS, campo "Declaração de Beneficiário do INSS", comprovando ausência de pagamento de benefício |
|assistencial |previdenciário ou assistencial. |
|Renda familiar mensal >|- Documentos a serem definidos a partir da disponibilização da informação detalhada do motivo de indeferimento |
|½ s.m. por pessoa ou 3 |pelo agente contratado por meio plataforma informatizada. |
|s.m. no total | |
|Servidor/a público/a |- Documento que comprove a exoneração do agente público: |
|base - SIAPE |a) tela do portal da transparência; e |
| |b) portaria/ato administrativo de desligamento/exoneração - OU |
| |declaração atual do órgão público apontado no SIAPE de que a pessoa não possui vínculo. |
|Servidor/a público/a |- Documento que comprove a exoneração do agente público: |
|base - RAIS |a) portaria/ato administrativo de desligamento/ exoneração - OU |
| |b) declaração atual do órgão público apontado na RAIS de que a pessoa não possui vínculo. |
| |O DOCUMENTO DEVE SE REFERIR AO VINCULO QUE CONSTAVA DA RAIS. |
|Servidor/a público/a - |- Documento que comprove o desligamento: |
|Militar |a) Consulta ao portal da transparência; E |
| |b) Ato de desincorporação ou a anulação de incorporação; OU |
| |c) Ato de licenciamento; OU Ato de demissão. |
|Recebe Seguro |- Documento que comprove o não recebimento do benefício: |
|Desemprego |a) carta de concessão do seguro defeso ou do seguro desemprego em que constem as parcelas, em especial, a última.|
|ou Defeso |Documento a ser obtido junto ao INSS (para seguro defeso) ou no |
| |site (para seguro desemprego). |
|Possui emprego formal |- Documento que comprove a inexistência de vínculo de emprego: |
| |a) tela do CNIS que comprove a ausência de remuneração nos últimos 3 meses para vínculos em aberto; OU |
| |b) CTPS comprovando vínculo fechado em relação aos vínculos ainda em aberto no CNIS com renda nos últimos 3 |
| |meses; OU |
| |c) termo de rescisão de contrato de trabalho em relação aos vínculos em aberto no CNIS com renda nos últimos 3 |
| |meses; OU |
| |d) CNPJ da empresa (quando se tratar de empresa fechada) em relação aos vínculos em aberto no CNIS com renda nos |
| |últimos |
| |3 meses - para demonstrar que a empresa encerrou as atividades e não deu baixa no vínculo trabalhista. |
|Com vínculo de emprego |a) tela do CNIS que comprove vínculo fechado do trabalho intermitente; OU |
|intermitente ativo |b) CTPS comprovando vínculo fechado em relação ao vínculo de trabalho intermitente ainda em aberto no CNIS; OU|
| |c) termo de rescisão de contrato de trabalho em relação ao vínculo de trabalho intermitente em aberto no CNIS;|
| |OU |
| |CNPJ da empresa (quando se tratar de empresa fechada) em relação ao vínculo de trabalho intermitente em aberto|
| |no CNIS - para demonstrar que a empresa encerrou as atividades e não deu baixa no vínculo trabalhista. |
|Com menos de 18 anos |- Documento a ser juntado, que comprove a data correta de nascimento: |
| |a) RG; OU |
| |b) Carteira de habilitação, E |
| |Ofício da DPU solicitando a retificação do cadastro na Receita Federal. |
|Com registro de falecimento|- Documentos/registros que podem ser apresentados em sentido contrário: |
| |a) Declaração assinada presencialmente na DPU pela/o cidadã/ão; OU |
| |b) Vídeo ou fotografia da pessoa para fins de prova de vida (segurando documento pessoal com foto e informando|
| |data, hora e motivo); OU |
| |Declaração atual de CRAS, INSS ou outro órgão público reconhecendo prova de vida em atendimento presencial. |
|É político/a eleito/a |- Documento para demonstrar a ausência de efetivo exercício no cargo político: |
| |a) consulta ao site do TSE sobre o cargo para o qual o cidadão foi candidato; E |
| |declaração do órgão da ausência de efetivo exercício de mandato eletivo. |
|Recebeu renda > de R$ |- Documento que possibilite comprovar que a pessoa não declarou Imposto de Renda. |
|28.559,70 em 2018 |a) negativa de declaração de IR no ano de 2019, referente ao ano calendário de 2018. |
| |( Atual.app/paginas/index.asp ) |
|Residente no exterior |Comprovante de residência no país. |
|Preso em regime fechado |Declaração da Vara de Execução Criminal ou da Secretaria Penitenciária sobre o regime atual de cumprimento da |
| |pena ou que comprove a extinção de punibilidade ou o cumprimento total da pena. |
Permanecemos à disposição.
Atenciosamente,
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