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ANEXO IV

|CONSULTA PRÉVIA |

|IDENTIFICAÇÃO DO REQUERENTE |

|Razão Social/ Nome: |

|Nome Fantasia: |CNPJ/CPF: |

|Inscrição Municipal: |Inscrição Estadual: |

|Endereço do Empreendimento: |Nº. |

|Bairro: |Município/UF: |CEP: |

|E-mail: |Telefone: |

|2. O Empreendimento encontra-se em Unidade de Conservação ou em Zona de Amortecimento? ( ) SIM ( ) NÃO |

|ATIVIDADES PRENTENDIDAS: |

|Atividade/CNAE Fiscal: |

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|Endereço: |

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|Distrito/Bairro: |Município: |

|Coordenadas Geográficas Médias: |

|Coordenadas Geográficas dos Vértices da Área Útil: |

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|DECLARAÇÕES: |

|Venho Através deste documento solicitar o certificado de Consulta Prévia para a Inscrição de Empresas, de Acordo com as Normas estabelecidas no PDM – Plano |

|Diretor Municipal e demais Legislações Municipais, para que possa dar prosseguimento ao Processo de localização e Instalação da Empresa. |

|Declaro também que as atividades a serem exercidas no Local não serão alteradas sem uma Nova Consulta Prévia e que são verdadeiras as informações acima |

|fornecidas, assumindo a completa Responsabilidade perante a Legislação Vigente. |

Ibatiba, _____________ de ___________________ de ____________.

______________________________________________________

Assinatura do Responsável

................
................

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