Governo do Estado de São Paulo
|[pic] |SOLICITAÇÃO DE CERTIFICADO DE |Processo n° |
| |DISPENSA DE LICENÇA | |
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| | |Número SD |
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| | |Número SIGAM |
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| | |Data de Entrada |
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Identificação da Empresa Solicitante
|Nome / Razão Social / Denominação |
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|CNPJ |Insc. Estadual |Cadastro na CETESB |
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|Endereço |Fone |
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|Bairro |Município |CEP |
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Características do Empreendimento
|Área construída m² Código de Atividade CNAE |
|Atividade registrada na Junta Comercial |
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|Atividades a serem efetivamente desenvolvidas no local |
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|Intervenções |Localização (somente para Região Metropolitana de |A área foi objeto de Auto de Infração |
| |São Paulo) |da Policia Ambiental? |
|Supressão de Vegetação | | |
|Corte de Arvores Isoladas |Dentro de APM |Sim |
|Intervenção em APP | | |
|Exploração de Várzea para fins |Fora de APM |Não |
|Agrícolas | | |
|Movimentação de Terra em APA | | |
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IDENTIFICAÇÃO DO RESPONSÁVEL PELO EMPREENDIMENTO
|Nome |RG |
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|Endereço para correspondência |Numero |Complemento |
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|Bairro |Município |CEP |
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|E-mail |Telefone |
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AUTORIZAÇÃO (Funcionário do Empreendimento ou Procurador)
|Nome |RG |
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|Cargo |E-mail |Fone |
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|Autorizo a pessoa acima a representar-me perante a CETESB, para fins de obtenção do solicitado. |
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|Assinatura do Representante Assinatura do Responsável |
Recebimento Declaração
|CARIMBO DA CETESB | |
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| |Declaramos, sob as penas da lei, que as informações aqui contidas são a expressão da verdade. |
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| Rubrica do Funcionário | data Assinatura do responsável |
IDENTIFICAÇÃO DA PROPRIEDADE (Preencher se houver qualquer tipo de intervenção, se a propriedade foi objeto de AIA, se a propriedade estiver localizada em APM ou se o imóvel for rural)
|Nome do Proprietário do imóvel |
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|Denominação da Propriedade (conforme matricula do imóvel) |Número da Matricula do Imóvel |Cartório de Registro de Imóveis |
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|Endereço |Número |Complemento |
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|Bairro |CEP |Município |Imóvel rural ou urbano |
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|Coordenadas Geográficas ou UTM |Área da Propriedade | | |
|Geo – Long: Lat: |(em hectares) | | |
|UTM – X: Y: | | | |
IDENTIFICAÇÃO DO PROPRIETÁRIO DO IMÓVEL OU SEU REPRESENTANTE LEGAL
|Nome |RG |CPF/CNPJ |
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|Endereço para correspondência |Numero |Complemento |
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|Bairro |CEP |Município |UF |
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|E-mail | | |Telefone |
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| |Observações |
|Verificar, no anexo, os documentos a serem apresentados juntamente com esta solicitação. |
|Quando os documentos forem apresentados em cópias xerográficas, os mesmos deverão ser acompanhados das vias originais, para conferência. |
|A presente Solicitação deverá ser entregue em 2 (duas) vias, sendo que a 2ª via será entregue ao interessado. |
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Recebimento Declaração
|CARIMBO DA CETESB | |
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| |Declaramos, sob as penas da lei, que as informações aqui contidas são a expressão da verdade. |
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| Rubrica do Funcionário | data Assinatura do responsável |
Documentos a serem apresentados juntamente com esta “Solicitação”
|Para fins de obtenção do Certificado de Dispensa de Licenças, é obrigatória a apresentação do Contrato Social registrado na Junta Comercial. |
|Para comprovar a anterioridade do empreendimento, deverá ser apresentado um dos seguintes documentos: |
|Planta aprovada ou habite-se ou imposto predial urbano, anterior a 08/09/76; |
|Imposto predial e Territorial urbano, atual; |
|Alvará ou Taxa de Licença de Funcionamento da Prefeitura, anterior a 08/09/76; |
|Declaração cadastral da Secretaria da Fazenda do Estado de São Paulo; |
|Certidão expedida pela Prefeitura Municipal atestando que o empreendimento é existente antes de 08/09/76; |
|Contrato Social ou Ata de Constituição da firma atual registrados na Junta Comercial, onde conste a Razão Social anterior a 08/09/76 e a atual, nos casos|
|de mudança de Razão Social; |
|Contrato Social ou Ata de Constituição da firma atual, registrados na Junta Comercial, acompanhados de contrato de compra e venda, arrendamento ou |
|locação da firma anterior para atual, nos casos de transferência com ou sem encerramento da firma anterior. |
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|Se o imóvel for Rural, apresentar também: |
|Matricula do imóvel ou; |
|Escritura de posse registrada em cartório de Títulos e Documentos ou; |
|Certidão de Usucapião ou; |
|Decisão de Usucapião transitada em julgado. |
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|OBS: O documento deve ter sido emitido, no máximo, até 180 dias antes da data de solicitação. |
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|Se houver qualquer tipo de intervenção em Áreas de Preservação Permanente e/ou Supressão de Vegetação Nativa, consultar o endereço eletrônico |
|, para verificar a documentação adicional a ser apresentada no ato da |
|protocolização desta solicitação. |
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