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[Pages:2]SERVI?O P?BLICO FEDERAL CONSELHO REGIONAL DE MEDICINA VETERIN?RIA DO ESTADO

RIO GRANDE DO SUL

REQUERIMENTO DE INSCRI??O DE PESSOA F?SICA

Data de Inscri??o: ____/____/____ Inscri??o n.?__________ Categoria:______________________________

Senhor Presidente do Conselho Regional de Medicina Veterin?ria do estado RIO GRANDE DO SUL,

( )M?dico Veterin?rio ( ) Zootecnista, vem ? presen?a de Vossa Senhoria requer: ( )Inscri??o ( )Inscri??o Secund?ria ( )Transfer?ncia, a fim de exercer a profiss?o neste Estado.

DADOS PESSOAIS:

Nome completo:__________________________________________________________________________

Forma??o Profissional: M?dico Veterin?rio [ ] Zootecnista [ ]

Nascimento:____/____/____ Sexo: Masculino [ ] Feminino [ ]

Naturalidade:_____________________UF:_______Nacionalidade:__________________________________

End.Res:Rua/Av__________________________________________________________________________

N?_____Apt?________Complemento________________Bairro_____________________________________ Munic?pio____________________________________________UF__________CEP____________________

Telefone:( )_______________________Fax:( )______________Celular( )______________________

E-mail:__________________________________________________________________________________

Filia??o: Pai______________________________________________________________________________

M?e:_____________________________________________________________________________

Estado Civil:_________________________

Veterin?rio Militar [ ]

DOCUMENTA??O: RG n?___________________________________SSP:____________________Emiss?o:_____/_____/_____ CPF:_______________________________________Grupo Sang?ineo:__________Fator RH_____________ Titulo Eleitor:______________________________Zona:________Se??o:_________Data:_____/_____/_____ Munic?pio:______________________________________________________________UF:______________ Certificado Militar:_______________________S?rie:__________Cat:___________________RM:__________

FORMA??O UNIVERSIT?RIA: Universidade:_____________________________________________________________________________

Data de Conclus?o:_____/_____/_____Curso:__________________________________________________ Org?o:_____________________N?_________Livro:_____________Folha:__________Data:____/____/____ Outros:__________________________________________________________________________________

ATIVIDADE PROFISSIONAL: P?blica [ ] Privada [ ] P?blica e Privada [ ] Sem Atividade [ ] Entidade:________________________________________________________________________________ End.Profissional:__________________________________________________________________________ Munic?pio:________________________________________UF:_________________cep:________________ Telefone( )____________________Fax( )_______________E-mail:______________________________ Descrever sucintamente suas atividades profissionais:____________________________________________ ________________________________________________________________________________________ Remunera??o global,(Baseada em n? de sal?rio m?nimo):

1-3 s.m [ ] 3-6 s.m [ ] 6-9 s.m [ ] 9-12 s.m [ ] +12s.m [ ]

INSCRI??O EM OUTRO CRMV:

CRMV n?:____________________UF:_______________Categoria:_________________________________

Data de Inscri??o:____/____/____

Data de Cancelamento:____/____/____

CRMV n?:____________________UF:_______________Categoria:_________________________________

Data de Inscri??o:____/____/____

Data de Cancelamento:____/____/____

APERFEI?OAMENTO PROFISSIONAL:

Aperfei?oamento [ ] _______________________________________________________________________ Especializa??o [ ]________________________________________________________________________

Mestrado

[ ]________________________________________________________________________

Doutorado

[ ]________________________________________________________________________

P?s-Gradua??o [ ]________________________________________________________________________

Outros

[ ]________________________________________________________________________

Declaro, sob as penas da Lei, que as informa??es aqui prestadas s?o a express?o da verdade. Assinatura:________________________________________________Data:____/____/____ .

DA SECRETARIA GERAL Data da Aprova??o da Inscri??o:_____/_____/_____ Sess?o Plen?ria n?:__________________

OBSERVA??ES ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________ ________________________________________________________________________________________

FUNCION?RIO RESPONS?VEL:__________________________________________________________________________ CARGO:_______________________ ASSINATURA:__________________

LOCAL:___________________________,_________DE______________DE______________.

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