Su de la de el en el - Pr

PR-SD-500 Rev. 07/2017

N?mero de Seguro Social Nombre

(Apellido Paterno Direcci?n Postal

DEPARTAMENTO DEL TRABAJO Y RECURSOS HUMANOS Negociado de Seguridad de Empleo Seguro por Desempleo

SOLICITUD DE BENEFICIOS POR DESEMPLEO

Apellido Materno

Nombre E Inicial

Fecha

Sexo

)

(

MES

D?A

A?O

M ? F

Fecha de Nac. )

Fecha Efect.

Raz?n Ret.

MES

D?A

A?O

( URB. / RES. / COND. )

CORREO ELECTR?NICO

( N?MERO / CALLE / COND. O TORRE / HC RR BOX 0 Direcci?n Residencial

( URB. / RES. / COND. )

( APT. )

( MUNICIPIO )

( ESTADO )

( N?MERO / CALLE / COND. O TORRE / HC RR BOX 0 ( APT. ) ( MUNICIPIO ) ( ESTADO ) ( ZIP CODE + 4 )

( ZIP CODE + 4 )

-

TEL?FONO

Si participa en un adiestramiento aprobado por el Director del N.S.E. Indique si este es: A- Universitario

B- No Universitario Fecha en que termina MES D?A A?O

?Es usted ciudadano de Estados Unidos?

Si

No, Si no es ciudadano, indique el n?mero de su permiso

Grupo ?tnico:

hispano o latino,

no hispano o latino,

desconocido.

Raza:

blanco,

negro o afro americano,

mas de una raza,

raza desconocida.

asi?tico,

indio americano o nativo de Alaska,

nativo de Hawaii o de otra isla del Pacifico, NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

?Ofreci? su patrono llamarle a trabajar de nuevo?

Si

No

Si contesto "Si", indique la fecha de reempleo:

MES

D?A

A?O

Escolaridad:

?Consigue trabajo a trav?s de una uni?n?

Si

No

?Es usted veterano?

Si

No

?Cu?l fue su ?ltima ocupaci?n?

88

?Recibi? paga por vacaciones regulares o por enfermedad?

Si

No

?Est? usted obligado a pagar pensi?n alimentar?a?

Si

No

?Recibe usted alguna pensi?n, incluyendo seguro social?

Si

No

?Interesa usted se le descuente contribuci?n: Federal

Si

No, Estatal

Si

No

HISTORIAL DE TRABAJO

Anote su historial de trabajo durante los 15 meses previos a la fecha de esta solicitud. Incluyendo el servicio civil federal, el servicio militar activo y el empleo en los Estados Unidos. Comience con el ?ltimo patrono hacia atr?s cronol?gicamente.

Uni?n __________________________________________ Escolaridad _____________________________________ Clasificaci?n ERE _________________________________ Clasificaci?n Ocupacional: _______________________________________________ 3(f) _____ Tipo Reclamaci?n _______________________ ?Monetaria? ____________________________________

Registro S. E.

Si

No

Fecha Registro ________________________________

MES

D?A

A?O

Programa ______________________________________

Entrevistador ___________________________________

Oficina Local ____________________________________

?Contar? _______________________________________

Nombre del Patrono

1. Direcci?n

Municipio

Estado

Zip Code

Duraci?n: Desde

Hasta

Trabajo Realizado

Raz?n de Desempleo

SABEN B1, B2

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO N?mero de Patrono ______________________________ Clasif. Industrial _________________________________ Entidad Jur?dica _________________________________ S N A __________________________________________ Codificaci?n de separaci?n _________________________ Estado Industrial _________________________________

Nombre del Patrono:

2. Direcci?n:

H I S T O R I A L D E T R A B A J O ( Cont. ) Duraci?n: Desde

Hasta

Trabajo Realizado

Municipio

Estado

Zip Code

Raz?n de Desempleo

Pagina 2

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO

N?mero de Patrono ______________________________ Clasif. Industrial _________________________________ Entidad Jur?dica _________________________________ S N A _________________________________________

Nombre del Patrono:

3. Direcci?n:

Municipio

Estado

Zip Code

Duraci?n: Desde

Hasta

Trabajo Realizado

Raz?n de Desempleo

N?mero de Patrono ______________________________ Clasif. Industrial _________________________________ Entidad Jur?dica _________________________________ S N A _________________________________________

ADVERTENCIA: CERTIFICO:

La ley impone severas penalidades a aquellos reclamantes que ofrezcan informaci?n falsa con el prop?sito de obtener beneficios. Que estoy desempleado, que estoy apto y disponible para trabajar, que me he registrado para solicitar empleo, que re clamo los beneficios de seguro por desempleo y que todos los datos aqu? ofrecidos son c iertos y correctos a mi mejor saber y entender.

Firma del Reclamante Fecha Registro en SABEN

Registrado en SABEN por

Firma del Entrevistador Firma del Supervisor

NO ESCRIBA EN ESTE ESPACIO - PARA USO DE LA OFICINA

INFORMACI?N SOBRE EL PATRONO ADICIONAL

Nombre del Patrono:

Duraci?n:

Desde

Hasta

N?mero de Patrono ______________________________

Direcci?n:

Trabajo Realizado

Clasif. Industrial _________________________________ Entidad Jur?dica _________________________________

Municipio

Estado

Zip Code

Raz?n de Desempleo

S N A _________________________________________

Fecha Registro en SABEN

Registrado en SABEN por

Firma del Supervisor

Seguro Social Fecha Registro en SABEN

ELIMINACI?N DE PATRONO

Clave ALFA

Registrado en SABEN por

N?mero Cuenta Patronal Firma del Supervisor

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download