SOLICITUD DE INGRESO DEL EMPLEADO - Pr

[Pages:1]Modelo SC 1521 (SSC) CC 1300-22-07 20 de diciembre de 2007

Estado Libre Asociado De Puerto Rico DEPARTAMENTO DEL TRABAJO Y RECURSOS HUMANOS Programa de Seguro Social Para Ch?feres y Otros Empleados

ANEJO 2

SOLICITUD DE INGRESO DEL EMPLEADO

1. Nombre: _____________________________________ (c?piese como aparece en la licencia de conducir con ambos apellidos).

Edad: ______ N?m. Seg. Social: ______________ Seg. Soc. Patronal: ______________

2. Marque con una X la clase de licencia que posee e indique el n?mero: a: ______ de Veh?culo Pesado de Motor (Heavy) N?m. ________________ b: ______ de Chofer N?m. _____________________ c: ______ de Conducir N?m. ___________________

3. Direcci?n postal:

__________________________________________

__________________________________________

4. Direcci?n residencial: __________________________________________

__________________________________________

5. Tel?fono de residencia:________________________

6. Nombre de esposa: __________________________________________

7. N?mero de hijos:

_________

8. Nombre del patrono: ___________________________________________

Direcci?n postal:

___________________________________________

___________________________________________

Direcci?n f?sica:

___________________________________________

___________________________________________

Tel?fono:

______________________

9. ?Desde cu?ndo se le requiere o permite conducir veh?culos de motor con este patrono? ___________________________________________________

10. Nombre y direcci?n del patrono anterior:

______________________________________________________________ ______________________________________________________________ ______________________________________________________________

_________________________________ Nombre y Firma del Patrono

_________________________________ N?m. Cta. Patronal

_________________________________ Nombre y Firma del Empleado

_________________________________ Fecha

Edificio Prudencio Rivera Mart?nez, Mu?oz Rivera 505, Hato Rey Puerto Rico 00918 / Tel?fono 754-5794/ Fax 754-9224

Conservaci?n: 6 a?os o una intervenci?n del Contralor, lo que ocurra primero.

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