IMM 0008F 1: Annexe 1 - Antécédents / Déclaration

Formulaire ¨¤ remplir ¨¤ l'¨¦cran

Citoyennet¨¦ et

Immigration Canada

Citizenship and

Immigration Canada

PROT?G? UNE FOIS REMPLI - B

PAGE 1 DE 4

ANNEXE 1

ANT?C?DENTS / D?CLARATION

Le requ¨¦rant principal, son ¨¦poux ou conjoint de fait, s'il y a lieu,

et tous leurs enfants ¨¤ charge ?g¨¦s de 18 ans ou plus dont le nom

figure sur la demande de r¨¦sidence permanente doivent remplir

leur propre formulaire individuel.

Si vous manquez d'espace pour inscrire tous les renseignements

demand¨¦s, veuillez poursuivre sur une feuille distincte que vous

joindrez au formulaire. Inscrivez votre nom dans le haut de chaque

feuille additionnelle et indiquez le titre du formulaire ainsi que le

num¨¦ro de la question ¨¤ laquelle vous r¨¦pondez.

Avant de commencer ¨¤ remplir le formulaire, faites un nombre suffisant de photocopies selon vos besoins. Vous pouvez ¨¦galement l'imprimer

en tout ou en partie ¨¤ partir de notre site Web ¨¤ cic.gc.ca

AVANT DE COMMENCER, LISEZ LE GUIDE DE LA DEMANDE

REMPLIR ? L'?CRAN ou ¨¦crire clairement en LETTRES MOUL?ES, ¨¤ l'encre noire

Indiquez si vous ¨ºtes

Le requ¨¦rant principal

1.

L'¨¦poux, le conjoint de fait ou l'enfant ¨¤ charge ?g¨¦ de 18 ans ou plus du requ¨¦rant principal

Votre nom au complet

9.

Nom de

famille

Est-ce que vous-m¨ºme ou, si vous ¨ºtes le requ¨¦rant principal, l'un

des membres de votre famille nomm¨¦s sur la demande de r¨¦sidence

permanente au Canada :

OUI

Pr¨¦nom(s)

2.

Votre nom au complet ¨¦crit dans votre langue ou graphie maternelle

(p. ex., caract¨¨res arabes, cyrilliques, cor¨¦ens ou japonais, ou code

commercial/t¨¦l¨¦graphique chinois)

3.

Autres noms que vous avez d¨¦j¨¤ utilis¨¦s ou utilisez encore

(notamment le nom ¨¤ la naissance, anciens noms acquis du conjoint,

pseudonymes)

4.

Votre date de

naissance

5.

Votre pays de

r¨¦sidence actuel

6.

Votre statut dans

ce pays

7.

D¨¦tails personnels concernant votre p¨¨re

Ann¨¦e

Mois

Pr¨¦nom(s)

Ann¨¦e

Mois

Jour

? avez d¨¦j¨¤ ¨¦t¨¦ associ¨¦ ¨¤ un groupe qui a utilis¨¦,

utilise, a pr?n¨¦ ou pr?ne une lutte arm¨¦e ou la

violence pour atteindre des objectifs politiques,

religieux ou sociaux?

? avez d¨¦j¨¤ ¨¦t¨¦ membre d'une organisation qui

est ou a ¨¦t¨¦ engag¨¦e dans une activit¨¦ qui

s'inscrit dans le cadre d'une activit¨¦ criminelle?

? avez d¨¦j¨¤ ¨¦t¨¦ gard¨¦(e) en d¨¦tention ou en

prison?

Pour toute question ¨¤ laquelle vous avez r¨¦pondu " OUI ", veuillez

donner des pr¨¦cisions ci-dessous.

Pays natal

8.

? avez d¨¦j¨¤ re?u le refus du statut de r¨¦fugi¨¦, ou

du visa d'immigrant ou de r¨¦sident permanent ou

de visiteur ou de r¨¦sident temporaire, pour aller

au Canada ou dans tout autre pays, ou vous

a-t-on refus¨¦ un Certificat de s¨¦lection du

Qu¨¦bec (CSQ) pour aller au Qu¨¦bec?

? avez d¨¦j¨¤ re?u le refus d'admission au Canada

ou dans tout autre pays, ou re?u l'ordre de

quitter le Canada ou tout autre pays?

? avez d¨¦j¨¤ souffert d'une maladie grave ou d'un

d¨¦sordre physique ou mental?

Ville natale

Date du d¨¦c¨¨s,

si d¨¦c¨¦d¨¦

? avez d¨¦j¨¤ demand¨¦ le statut de r¨¦fugi¨¦ au

Canada ou fait une demande de visa canadien

d'immigrant ou de r¨¦sident permanent ou de

visiteur ou de r¨¦sident temporaire?

? avez d¨¦j¨¤ particip¨¦ ¨¤ un acte de g¨¦nocide, ¨¤ un

crime de guerre ou ¨¤ la perp¨¦tration d'un crime

contre l'humanit¨¦?

? avez d¨¦j¨¤ utilis¨¦, planifi¨¦ d'utiliser ou pr?n¨¦ une

lutte arm¨¦e ou la violence pour atteindre des

objectifs politiques, religieux ou sociaux?

Nom de

famille

Date de

naissance

Jour

? avez d¨¦j¨¤ ¨¦t¨¦ d¨¦clar¨¦ coupable ou ¨ºtes

pr¨¦sentement accus¨¦(e) ou poursuivi(e), ou

encore avez ¨¦t¨¦ complice d'un crime ou d'une

infraction, ou avez fait l'objet de poursuites au

criminel dans un pays?

Ann¨¦e

Mois

Jour

D¨¦tails personnels concernant votre m¨¨re

Nom de

famille ¨¤ la

naissance

Pr¨¦nom(s)

Date de

naissance

Ann¨¦e

Mois

Jour

Ann¨¦e

Mois

Jour

Ville natale

Pays natal

Date du d¨¦c¨¨s,

si d¨¦c¨¦d¨¦e

Ce formulaire est produit par Citoyennet¨¦ et Immigration Canada et ne doit pas ¨ºtre vendu aux requ¨¦rants.

IMM 0008 (01-2009) F

Annexe 1

(AVAILABLE IN ENGLISH - IMM 0008 E SCHEDULE 1)

NON

PAGE 2 DE 4

10. Scolarit¨¦

Indiquez le nombre d'ann¨¦es que vous avez r¨¦ussies pour chacun des niveaux d'¨¦tudes suivants.

?l¨¦mentaire/

Universit¨¦/

Secondaire

?cole primaire

Coll¨¨ge

?cole de formation professionnelle ou

autre ¨¦cole postsecondaire

Donnez des pr¨¦cisions sur toutes les ¨¦tudes secondaires et postsecondaires (y compris celles de niveau universitaire ou coll¨¦gial et formation professionnelle)

que vous avez faites.

Du

A

Au

M

A

Nom de l'¨¦tablissement

M

Genre de certificat ou de

dipl?me d¨¦cern¨¦

Ville et pays

11. Ant¨¦c¨¦dents personnels

Veuillez pr¨¦ciser vos ant¨¦c¨¦dents personnels depuis l¡¯?ge de 18 ans.

Commencez par l¡¯information la plus r¨¦cente. ? la rubrique ? Activit¨¦ ?, inscrivez votre profession ou votre emploi, si vous travailliez. Si vous ne travailliez pas,

donnez des renseignements sur ce que vous faisiez (par exemple, ch?mage, ¨¦tudes, voyage, en d¨¦tention, etc.).

Note : Veuillez ne pas laisser de p¨¦riode inexpliqu¨¦e en fait de temps.

Si vous ne rendez pas compte de toutes les p¨¦riodes, le traitement de votre demande sera retard¨¦.

Du

A

Au

M

A

M

Activit¨¦

Ville ou village

et pays

Nom de l'entreprise, de l'employeur, de l'¨¦cole,

de l'¨¦tablissement, selon le cas

12. Appartenance ou affiliation ¨¤ des organisations

De quelles organisations avez-vous d¨¦j¨¤ ¨¦t¨¦ sympathisant, membre ou affili¨¦? Entre autres, une organisation politique, sociale, de jeunes ou d'¨¦tudiants, des

syndicats et des associations professionnelles. N'utilisez pas d'abr¨¦viation. Prenez soin d'indiquer dans quelle ville et quel pays. Veuillez inscrire "N¨¦ant" dans cette

section si vous n'avez jamais appartenu ou ¨¦t¨¦ affili¨¦ ¨¤ une ou plusieurs organisations.

Du

A

Au

M

A

M

Nom de l'organisation

Type d'organisation

Activit¨¦s et/ou postes occup¨¦s

au sein de l'organisation

Ville et pays

13. Charges publiques officielles

Indiquez toutes les charges publiques (par exemple fonctionnaire, juge, policier) que vous avez occup¨¦es. N'utilisez pas d'abr¨¦viation.

Veuillez inscrire "N¨¦ant" dans cette section si vous n'avez jamais appartenu ou ¨¦t¨¦ affili¨¦ ¨¤ une ou plusieurs organisations.

Du

A

IMM 0008 (01-2009) F

Annexe 1

Au

M

A

M

Pays et sph¨¨re de comp¨¦tence

(p. ex., nationale, r¨¦gionale ou

municipale)

Service / Direction

Activit¨¦s et/ou postes occup¨¦s

PAGE 3 DE 4

14. Service militaire

Donnez ci-dessous des pr¨¦cisions sur votre service militaire pour chacun des pays que vous avez servi comme membre des forces arm¨¦es.

Veuillez inscrire "N¨¦ant" dans cette section si vous n'avez jamais fait de service militaire.

Nom du pays

Du

A

Au

M

A

M

A

Secteur de service, num¨¦ro de l'unit¨¦

et nom du commandant

Grade(s)

Dates et lieux de tout combat actif

M

M

Secteur de service, num¨¦ro de l'unit¨¦

et nom du commandant

Grade(s)

Dates et lieux de tout combat actif

Nom du pays

Du

A

Au

15. Adresses

Inscrivez toutes les adresses o¨´ vous avez r¨¦sid¨¦ depuis votre 18e anniversaire. N'utilisez pas d'adresses comportant des bo?tes postales.

Du

A

IMM 0008 (01-2009) F

Annexe 1

Au

M

A

M

Rue et num¨¦ro civique

Ville ou village

Province, ?tat

ou district

Pays

PAGE 4 DE 4

Autorisation de divulguer des renseignements personnels

En soumettant ce formulaire, vous consentez ¨¤ ce que soit communiqu¨¦ au gouvernement canadien par toute instance gouvernementale, y

compris les autorit¨¦s polici¨¨res, judiciaires et civiles de tout pays o¨´ vous avez r¨¦sid¨¦, tout dossier ou toutes informations qu'elles pourraient

d¨¦tenir ¨¤ votre sujet concernant toute enqu¨ºte, arrestation, inculpation, condamnation, peine et tout proc¨¨s. Ces renseignements seront utilis¨¦s

pour ¨¦valuer votre admissibilit¨¦ ¨¤ immigrer au Canada ou ¨¤ y demeurer en vertu de la l¨¦gislation canadienne.

D¨¦claration

Cette d¨¦claration s'applique aux renseignements que j'ai inscrits sur ce formulaire et, s'il y a lieu, tous les renseignements fournis dans ma

demande de r¨¦sidence permanente ainsi que dans les annexes et les pi¨¨ces justificatives qui y sont jointes.

? Je d¨¦clare que les renseignements que j'ai donn¨¦s sont v¨¦ridiques, complets et exacts.

? Je reconnais que toute fausse d¨¦claration de ma part ou dissimulation d'un fait important pourra entra?ner mon exclusion du Canada et

constituer des motifs de poursuites contre moi ou de renvoi.

? Je reconnais ¨¦galement que si l'on me trouve non admissible pour cause de fausse repr¨¦sentation, on peut m'interdire l'entr¨¦e au Canada

pendant une p¨¦riode de deux ans ¨¤ partir du moment o¨´ une d¨¦cision d¨¦finitive quant ¨¤ mon inadmissibilit¨¦ est prise ou, si cette d¨¦cision est

prise au Canada, du moment de mon renvoi du Canada.

? Je reconnais que si je souhaite exercer une profession r¨¦glement¨¦e, il m'incombe de me renseigner sur les crit¨¨res d'obtention d'un permis

d'exercice aupr¨¨s de l'organisme comp¨¦tent au Canada et que la d¨¦livrance d'un visa de r¨¦sident permanent du Canada ne me garantit pas

un emploi au Canada dans mon domaine ou ma profession ou dans tout autre domaine ou profession.

? Je reconnais que la d¨¦livrance d'un visa de r¨¦sident permanent du Canada peut ¨ºtre assujettie ¨¤ des conditions auxquelles je devrai

satisfaire au pr¨¦alable.

? Je d¨¦clare avoir compris tous les ¨¦l¨¦ments du pr¨¦sent formulaire, ayant, au besoin, demand¨¦ et obtenu une explication de chacun des points

que je ne comprenais pas bien.

? Je comprends que le pr¨¦sent document, une fois rempli et sign¨¦, fait partie de mon dossier d'immigration et qu'il servira ¨¤ v¨¦rifier les

informations sur ma famille pour toute demande ult¨¦rieure.

? Je pr¨¦viendrai imm¨¦diatement le bureau canadien des visas o¨´ j'ai pr¨¦sent¨¦ ma demande si certaines des informations ou r¨¦ponses fournies

dans les formulaires de demande changent.

Signature

Date

Ann¨¦e

Mois

Jour

NE PAS REMPLIR IMM?DIATEMENT LA SECTION SUIVANTE. ON PEUT VOUS DEMANDER DE LA SIGNER EN PR?SENCE D'UN

REPR?SENTANT DU GOUVERNEMENT CANADIEN OU D'UNE AUTRE PERSONNE D?SIGN?E OFFICIELLEMENT PAR LE

GOUVERNEMENT DU CANADA.

D¨¦claration solennelle

D¨¦claration de l'interpr¨¨te

Je,

,

d¨¦clare que les renseignements que j'ai donn¨¦s dans la pr¨¦sente

demande sont v¨¦ridiques, complets et exacts, et je fais cette d¨¦claration

solennelle la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle a la m¨ºme

force et le m¨ºme effet que si elle ¨¦tait faite sous serment.

Je soussign¨¦(e),

, d¨¦clare

solennellement que j'ai interpr¨¦t¨¦ fid¨¨lement et exactement, en

(langue), le contenu de la pr¨¦sente demande

et de tous les formulaires connexes pour la personne concern¨¦e.

Cette derni¨¨re m'a dit, et je le crois vraiment, qu'elle comprend

parfaitement la nature et l'objet de ces formulaires, et je fais cette

d¨¦claration solennelle la croyant en conscience vraie et sachant qu'elle

a la m¨ºme force et le m¨ºme effet que si elle ¨¦tait faite sous serment.

Signature du

requ¨¦rant

Signature de

l'interpr¨¨te

D¨¦clar¨¦

devant moi ¨¤

Repr¨¦sentant

du gouvernement

du Canada

ce

Nom

jour

de

de l'an

Signature

en lettres moul¨¦es

Les renseignements que vous fournissez dans le pr¨¦sent document sont recueillis en vertu de la Loi sur l'immigration et la protection des r¨¦fugi¨¦s pour d¨¦terminer

si vous pouvez ¨ºtre admis au Canada ¨¤ titre de r¨¦sident permanent et seront vers¨¦s au fichier de renseignements personnels num¨¦ro CIC PPU 039 intitul¨¦

Dossiers des immigrants des missions ¨¤ l'¨¦tranger. Ils sont prot¨¦g¨¦s et accessibles en vertu de la Loi sur la protection des renseignements personnels et de la Loi

sur l'acc¨¨s ¨¤ l'information. Les instructions sur les moyens d'obtenir des renseignements sont publi¨¦es dans InfoSource, dont vous pouvez obtenir un exemplaire

dans tous les bureaux de Citoyennet¨¦ et Immigration Canada.

IMM 0008 (01-2009) F

Annexe 1

 ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download