CUESTIONARIO PARA LA VISA AMERICANA(ESPAÑOL)

CUESTIONARIO PARA LA VISA AMERICANA(ESPA?OL)

Atenci?n : Responder TODAS las preguntas a fin de evitar demoras.

1. Nombre completo : .Otros nombres ( de soltera, anterior al divorcio, nombre japon?s,etc) :

3.Direcci?n en Jap?n :-

4.Local de emisi?n del pasaporte: Ciudad

Departamento/Provincia

5. ?Qui?n pagar? su viaje?

Nombre completo de la persona

Direcci?n:

Tel?fono:

6. ?Tiene doble nacionalidad? No S? ?De cu?l pais?

N?mero de pasaporte:

7. Tel?fono

Celular

E-mail

8.Ocupaci?n:

Salario Mensual:

Describa el tipo de trabajo:

9.Nombre del empleador o escuela:

10.Direcci?n del empleador o escuela: -

Tel?fono del empleador (no puede ser celular)

11. Excluyendo el trabajo actual . ?Usted ya trabaj? antes en Jap?n o en su pa?s de origen? No S?

Nombre Direcci?n Completa Tel?fono Cargo Nombre completo de su jefe Periodo de empleo

Empleador 1 -

Desde ______/______ hasta ______/_______

mes

a?o

mes

a?o

Empleador 2 -

Desde ______/______ hasta ______/_______

mes

a?o

mes

a?o

12.Estado civil : casado soltero viudo divorciado separado (fecha de separacion/divorcio / / )

13.Nombre completo del c?nyuge (o ex c?nyuge):

viven juntos? No S?

Si respondi? no, ingrese la direcci?n -

14. Fecha de Nacimento del c?nyuge (o ex c?nyuge) : / / N?mero de ex-exposos(as):

Pa?s y ciudad de nacimiento del c?nyuge:

Fecha de matrimonio: / / /

15. Motivo de la separaci?n/divorcio:

?En qu? ciudad/pais?

16. Ya visit? los EEUU en condici?n de turista: No S?

17. Cite las 5 ?ltimas veces que visit? los EEUU(tr?nsito/turismo)

18. ?Visit? otros pa?ses en los ?ltimos 5 a?os? ?Cu?les?

19. ?Ha p?rdido o le han robado alguna vez el pasaporte? No S? ?C?mo y cu?ndo?

20. ?Qu? idiomas habla Ud.?

21. ?Posee educaci?n secundaria? No S?

Si respondio s?, liste las instituciones que frecuenta o frecuent? . Incluya cursos de especializaci?n.

Estudios

Secundarios Superior otros.........................

Nombre de la instituci?n

....................................... ....................................... .......................................

Ciudad y Depart./Prov.

. ................................... ...................................... ......................................

Fechas en las que asisti? (A?o) In?cio(dd/mm/aa) T?rmino(dd/mm/aa) ......../......../....... ......../......../....... ......../......../....... ......../......../....... ......../......../....... ......../......../.......

22. Alguna vez olvid? renovar la visa japonesa ? No S? 23. Nombre completo de los padres, fecha de nascimiento: Nombre del Padre Nombre de la Madre

fecha de nacimiento

/

/

fecha de nacimiento

/

/

24.Cite las organizaciones profesionales, sociales y ben?ficas a la que contribuye o ha contribuido

25.?Posee alguna habilidad o entrenamiento espec?fico, incluyendo experiencia con armas de fuego,explosivos, dispositivos nucleares, biol?gicos o qu?micos? S? No Si respondio S?, especifique:

26. ?Alguna vez ha prestado Servicio Militar ? S? No Si su respuesta es S?, indique el pa?s, instituci?n militar, rango/posici?n, especialidad militar y fechas de servicio.

27.?Alguna vez ha estado en un Conflicto Armado, ya sea como participante o v?ctima ? S? No Si su respuesta es S?, especifique:

28.?Alguna vez le han otorgado una visa de los EEUU? S? No

29. ?Alguna vez le han negado una visa de los EEUU? S?

?CU?NDO? (fecha de emisi?n) ___________________________

No

?D?NDE ? (lugar de emisi?n) ___________________________

?CU?NDO ?

___________________________

?TIPO DE VISA?

___________________________

?D?NDE ?

___________________________

N?MERO DE LA VISA

___________________________

?TIPO DE VISA? ___________________________

?POR QU??

___________________________

30.?Le han tomado las huellas dactilares de todos los dedos en alguna Embajada de los EEUU? S? No

31.?Tiene intenci?n de trabajar en los EEUU? S? No

32.?Tiene intenci?n de estudiar en los EEUU? S? No

33.?Posee licencia de conducir estadounidense? S? No Si su resposta es S?, indique el n?mero ___________________

34. Nombres y parentesco de las personas que viajar?n con usted.

35. ?Alguna vez le han cancelado o revocado una visa estadounidense? S? No 36. ?Alguna vez alguien ha solicitado una petici?n de immigrante para usted? S? No En caso AFIRMATIVO, ? qui?n?

37. Tiene alg?n pariente (padre, madre, hijo(a), abuelos, novio(a), c?nyuge, etc) que posea residencia permanente legal en los EEUU o ciudadania

estadounidense? Marque S? o No en la casilla, e indique la condici?n de esa persona en los EE.UU.(es decir, residente legal, ciudadano

estadounidense, visitante, estudiante, trabajador, etc.) S? No

38. IMPORTANTE: TODOS LOS SOLICITANTES DEBEN LEER Y MARCAR LA CASILLA CORRESPONDIENTE A CADA

PREGUNTA. ?Tiene alguna enfermedad significativa para la salud p?blica? ?Sufre de alg?n desorden fi?ico o mental que amenace su seguridad y su salud o la de otras personas? ?Usa, ha usado o ha sido adicto a las drogas en alg?n momento de su vida? ?Alguna vez ha sido detenido o condenado por alg?n crimen, a?n cuando le hayan perdonado o le hayan concedido amnist?a, o

haya sido beneficiado por alguna acci?n legal?

S? No S? No S? No

?Alguna vez ha distribu?do o vendido il?citamente una substancia controlada (drogas) o ha participado o a dirigido actos S? No relacionados con prostituci?n?

?Esta viajando a los EEUU con intenciones de prostituirse o comercializar con vicios ilegales o ya estuvo envuelto en actos de S? No prostitucion o reclut? prostitutas en los ?ltimos 10 a?os?

?Ya estuvo envolvido o tiene intenciones de envolverse en actividades de lavado de dinero?

S? No

?Ya cometi?, conspir?, ayud? en pr?cticas de trata de personas en los EEUU o fuera de los EEUU?

S? No

?Usted es c?nyuge, hijo(a) de algun individuo que ya cometi?, conspir? en pr?cticas de trata de personas en los EEUU o fuera S? No

de los EEUU?

?Pretende envolverse en pr?cticas de espionaje, sabotaje, violacion de control de exportacion o cualquier otra actividad ilegal S? No

en los EEUU?

S? No

?Prentende envolverse en actividades terroristas en los EEUU o ya estuvo envuelto en este tipo de actividades ?

?Ya ayud? o pretende dar ayuda financiera a terroristas u organizaciones terroristas?

S? No

?Es miembro o representante de alguna organizacion terrorista?

S? No

?Ya orden?, incit?, cometi?, ayud? o particip? en pr?cticas de genocidio?

S? No

?Ya orden?, incit?, cometi?, ayud? o particip? en actos de tortura? ?Ya orden?, incit?, cometi?, ayud? o particip? de matanzas extrajudiciales, pol?ticas u otros actos de violencia? ?Ya estuvo envuelto en el reclutamiento o uso de ni?os como soldados? ?Sirviendo como oficial del gobierno, ya fue responsable directamente, en cualquier ?poca, de violacion de libertad de

credo/religiosa?

S? No S? No S? No S? No

?Ya estuvo directamente envuelto en el establecimiento o forz? el control de poblaci?n, obligando a una mujer a abortar en contra de su libre voluntad u oblig? a alg?n hombre o mujer a esterilizarse en contra de su voluntad?

S? No

?Ya estuvo directamente envuelto en el transplante coercivo de organos humanos o tejidos corporales? ?Alguna vez le han negado la entrada a los EEUU, ha sido objeto de una audiencia de deportaci?n, o ha tratado de obtener

o ha ayudado a otros a obtener una visa de entrada a los EEUU, u otro benef?cio de inmigraci?n estadounidense mediante

S? No S? No

fraude o declaraciones falsas?

?Alguna vez ha asistido a una escuela p?blica estadounidense (primaria o secundaria) con visa de estudiante (F), despu?s del S? No

30 de noviembre de 1996, sin haber reembolsado a la escuela?

?Ha violado las normas de una visa estadounidense que le haya sido concedida, permaneci? ilegalmente o fue deportado de los EEUU?

S? No

?Alguna vez ha mantenido a un ni?o ciudadano estadounidense fuera de los EEUU, separado de la persona cuya custodia fue otorgada por un tribunal en los EEUU; alguna vez vot? en los EEUU en violaci?n de alguna ley o reglamento, o renunci? a la

S? No

ciudadan?a estadounidense con el fin de huir a los impuestos?

S? No

Una respuesta AFIRMATIVA no significa la negaci?n autom?tica de una visa, mas si respondio SI en cualquiera de las preguntas anteriores, podr?

ser llamado a presentarse personalmente ante un oficial consular

Declaro que he le?do y entendido todas las preguntas de este formulario, y que las respuestas son verdaderas y correctas a mi mejor saber y entender. Comprendo que cualquier declaraci?n falsa podr? dar como resultado la negaci?n permanente de una visa para los EEUU, comprendo que la obtenci?n de una visa no garantiza al portador el derecho a entrar en los Estados Unidos de Am?rica si al llegar a un puerto de este pa?s el oficial de inmigraci?n considera a dicha persona como inadmisible.

FIRMA DEL SOLICITANTE______________________________________________ FECHA (dia-mes-a?o)_______________________

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