CVD Toestemmingsverklaring info uitwisseling



CVD Toestemmingsverklaring informatie uitwisselingHierbij verleen ik mijn toestemming voor het inwinnen en uitwisselen van informatie door het CVD voor de doelstelling het uitvoeren van de hulp- en dienstverlening aan ondergetekende, cli?nt van het CVD.De reikwijdte van de toestemmingsverklaring bevat 2 onderwerpen:A:in en uit wisselen van gegevens over de cli?nt met naam en toenaam aan derden in het kader van de hulp en dienstverlening aan de cli?nt. B:verstrekken van geanonimiseerde beleidsinformatie voor de gemeente Rotterdam en Ministerie VWS.Deze informatie is nodig om het actie/begeleidingsplan uit te kunnen voeren (A) en ter verantwoording van de dienstverlening aan subsidiegevers (B). De toestemming tot informatieverstrekking dient alleen deze doeleinden.Deze toestemmingsverklaring wordt ingevuld bij de start van de dienstverleningsrelatie met de cli?nt.De ondertekende toestemmingsverklaring maakt deel uit van het CVD cli?ntdossier. Het CVD is verantwoordelijk voor het zorgvuldig beheer van het dossier en de informatie uitwisseling.A.Ik geef het CVD toestemming om contact op te nemen met derden en in overleg met mij gegevens uit te wisselen welke relevant zijn voor de begeleiding.B.Ik weet dat geanonimiseerde gegevens verplicht aan de gemeente worden aangeleverd ten behoeve van beleidsinformatie. Uw huisarts speelt een centrale rol in de zorgverlening. Het CVD zoekt de samenwerking met uw huisarts. Ondertekening van deze CVD toestemmingsverklaring informatie-uitwisseling versterkt de mogelijkheden tot samenwerking met uw huisarts.Als het gaat om medische informatie, afkomstig van mijn behandelaar, heb ik deze toestemmingsverklaring ondertekend waarin ik toestemming geef om medische informatie bij mijn behandelaar, dhr./mw. FORMTEXT ????? te FORMTEXT ?????, op te vragen en informatie aan mijn behandelaar te verstrekken. Deze CVD toestemmingsverklaring informatie-uitwisseling maakt onderdeel uit van het dossier dat mijn behandelaar over mij voert.Mijn inzage- en correctierecht betreffende mijn CVD dossier is vastgelegd in het CVD Reglement Verwerking Persoonsgegevens. Dit reglement ligt ter inzage op elke CVD werkeenheid. Een aanvraagformulier voor inzage is aanwezig op elke CVD werkeenheid. Naam cli?nt: FORMTEXT ?????Geboortedatum: FORMTEXT ?????Handtekening cli?nt: Naam medewerker CVD : FORMTEXT ?????CVD werkeenheid / afdeling / locatie: FORMTEXT ?????Handtekening medewerker: Datum van ondertekening: FORMTEXT ????? ................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download