IZB-loket: Werk in uitvoering
Voor wie wordt een onderscheiding aangevraagd?
Persoonsgegevens
Geslachtsnaam: .........................................................................................................................................................................
Voorvoegsels: .........................................................Geslacht: Man / Vrouw
Voornamen (indien bekend voluit):
...................................................................................................................................................
Geboorteplaats: ................................................... Geboortedatum: .....................................................
Adres
Straat: ....................................................................................................Huisnummer: ...........Toevoeging: ...
Postcode: ............................ Woonplaats: .................................................................................................
E-mailadres: ....................................................................................................................................................
Werkgever: (indien van toepassing)
……………………………………………………………………………………………………………..
Gegevens aanvrager
Naam:
.........................................................................................................................................................................
Straat: ....................................................................................................Huisnummer: ...........Toevoeging: ...
Postcode: ...............................Woonplaats:…………………………………………………………………………
Telefoonnummer: ...................................Mobiel: ..........................................................Werk: ........................
E-mailadres: ....................................................................................................................................................
.
Relatie: ............................................................................................................................................................
Ondersteuning door derden
De gegevens van de ondersteuner(s) (maximaal vier) dienen hier vermeld te worden. Voorts dient te worden aangegeven wat de relatie is tussen de ondersteuner en de voorgedragen persoon. De motivering van de ondersteuner(s) dient in de vorm van een bijlage bij dit voorstel te worden gevoegd.
Ondersteuner 1
Naam: .........................................................................................................................................................................
E-mailadres .....................................................................................................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................................................................................
Relatie: ............................................................................................................................................................
Ondersteuner 2
Naam: .........................................................................................................................................................................
E-mailadres .....................................................................................................................................................
Telefoonnummer: ............................................................................................................................................
Relatie: ............................................................................................................................................................
Ondersteuner 3
Naam: .........................................................................................................................................................................
E-mailadres .....................................................................................................................................................
Telefoonnummer: ...........................................................................................................................................
Relatie: ............................................................................................................................................................
Ondersteuner 4
Naam: .........................................................................................................................................................................
E-mailadres .....................................................................................................................................................
Telefoonnummer: ...........................................................................................................................................
Relatie: ............................................................................................................................................................
Beschrijving van de bijzondere verdiensten
Activiteit 1
Korte omschrijving (bijvoorbeeld ‘voorzitter of vrijwilliger van voetbalvereniging’: …………..........................................................................................................................................................
Van: ............. Tot: ............
Aantal leden (in te vullen bij verenigingswerk): ...............................................................................................
Intensiteit: .......... uren per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend
Vergoeding: …....euro’s per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend / alleen onkosten / geen
Toelichting, beschrijf kort de inhoud van de activiteit:
| |
(Indien u meer toelichting wilt geven, voegt u dan een bijlage(n) bij dit formulier en verwijst u naar het nummer het nummer van de activiteit op dit formulier.)
Activiteit 2
Korte omschrijving (bijvoorbeeld ‘voorzitter of vrijwilliger van voetbalvereniging’: …………..........................................................................................................................................................
Van: ............. Tot: ............
Aantal leden (in te vullen bij verenigingswerk): ...............................................................................................
Intensiteit: .......... uren per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend
Vergoeding: …....euro’s per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend / alleen onkosten / geen
Toelichting, beschrijf kort de inhoud van de activiteit:
| |
(Indien u meer toelichting wilt geven, voegt u dan een bijlage(n) bij dit formulier en verwijst u naar het nummer het nummer van de activiteit op dit formulier.)
Activiteit 3
Korte omschrijving (bijvoorbeeld ‘voorzitter of vrijwilliger van voetbalvereniging’: …………..........................................................................................................................................................
Van: ............. Tot: ............
Aantal leden (in te vullen bij verenigingswerk): ...............................................................................................
Intensiteit: .......... uren per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend
Vergoeding: …....euro’s per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend / alleen onkosten / geen
Toelichting, beschrijf kort de inhoud van de activiteit:
| |
(Indien u meer toelichting wilt geven, voegt u dan een bijlage(n) bij dit formulier en verwijst u naar het nummer het nummer van de activiteit op dit formulier.)
Activiteit 4
Korte omschrijving (bijvoorbeeld ‘voorzitter of vrijwilliger van voetbalvereniging’: …………..........................................................................................................................................................
Van: ............. Tot: ............
Aantal leden (in te vullen bij verenigingswerk): ...............................................................................................
Intensiteit: .......... uren per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend
Vergoeding: …....euro’s per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend / alleen onkosten / geen
Toelichting, beschrijf kort de inhoud van de activiteit:
| |
(Indien u meer toelichting wilt geven, voegt u dan een bijlage(n) bij dit formulier en verwijst u naar het nummer het nummer van de activiteit op dit formulier.)
Activiteit 5
Korte omschrijving (bijvoorbeeld ‘voorzitter of vrijwilliger van voetbalvereniging’: …………..........................................................................................................................................................
Van: ............. Tot: ............
Aantal leden (in te vullen bij verenigingswerk): ...............................................................................................
Intensiteit: .......... uren per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend
Vergoeding: …....euro’s per week / jaar / maand / eenmalig / onbekend / alleen onkosten / geen
Toelichting, beschrijf kort de inhoud van de activiteit:
| |
(Indien u meer toelichting wilt geven, voegt u dan een bijlage(n) bij dit formulier en verwijst u naar het nummer het nummer van de activiteit op dit formulier.)
Overige gegevens
Is de waardering voor de bijzondere verdiensten reeds op een andere wijze tot uitdrukking gebracht?
Nee: / Ja, te weten:
| |
Is er een bijzondere aanleiding tot indiening van het decoratievoorstel?
Nee: / Ja, te weten:
| |
Voorgestelde uitreikingsdatum: .......................................
Ter gelegenheid van: ......................................................................................................................................
Locatie: …………………………………………………………………………………………………………………
Tijdstip van voorgestelde uitreiking:………………………………………………………………………………….
Naam/handtekening van de indiener:
………………………………………………………………………………………………………………………………
Plaats: ............................................................................. ……….Datum:............................................................
-----------------------
Voorstelformulier
tot de
verlening
van een
gemeentelijke onderscheiding
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.