Highlights do último Congresso de Infecção Hospitalar



Highlights do último Congresso de Infecção Hospitalar – 20 a 23/11 - RJ

✓ Últimos 40 anos apenas 2 novas classes de antimicrobianos foram desenvolvidas. Todos os demais que surgiram não passam de “variações sobre um mesmo tema”, ou seja, com mecanismos de ação bastante semelhantes aos mais antigos e com rápido desenvolvimento de resistência;

✓ Pacientes cada vez mais graves e mais invadidos (evolução tecno-científica), portanto susceptíveis a complicações infecciosas;

✓ Diante da inexistência de novos tratamentos, precisamos otimizar o uso dos velhos antimicrobianos, visando retardar a seleção de mutantes resistentes. Cada vez mais se fala em metas farmacodinâmicas de tratamento, principalmente no tratamento de infecções graves como pneumonias, sepses, endocardites e meningites. Nessas infecções, inclusive, é imprescindível que o antimicrobiano seja iniciado precocemente, sem que possamos aguardar o resultado das culturas.

✓ Futuras bases da antibioticoterapia em infecções graves:

o Início agressivo e precoce

o Otimizar a farmacodinâmica

o Descalonar (reduzir o espectro conforme o resultado das culturas)

✓ Para que tais metas sejam atingidas, alguns exemplos:

o Vancomicina – as cepas de Staphylococcus aureus (MSSA e MRSA) vêm a cada dia apresentando MICs (concentrações inibitórias mínimas) mais elevados, o que pode ocasionar falha terapêutica com as doses de vancomicina habitualmente empregadas.

▪ MIC=0,5 ( ainda se pode fazer 1g IV 12/12h

▪ MIC=1 ( se infecção grave, talvez seja prudente elevar a dose para 1g IV 8/8h

▪ MIC>1 ( deve-se fazer doses maiores, com 1g IV 6/6h (atenção para a função renal) ou escolher outra droga, como a linezolida.

o Piperacilina/tazobactam – a metodologia atual ainda considera o MIC=64 como sensível. Entretanto, está intimamente relacionado a falha terapêutica. Portanto...

▪ MIC=8 e 16 ( deve-se fazer 4,5g IV 6/6h, em infusão prolongada de 4h ou infusão contínua nas 24h (visando manter a concentração da droga o maior tempo possível acima do MIC)

▪ MIC=32 e MIC=64 ( pode-se tentar tratar lançando-se mão de associação a amicacina ou ciprofloxacina (se houver sensibilidade) ou, então, optar por outra droga com MIC melhor.

o Gentamicina - dose habitual=5mg/Kg/dia. Se MIC>1, deve-se aumentar a dose para 7mg/Kg/dia 1x/dia (atenção para a função renal). Fazer em dose única diária e, se em associações, por períodos curtos, como 5 dias.

o Amicacina – dose habitual=15mg/Kg/dia. Se MIC>1, deve-se aumentar a dose para 20mg/Kg/dia 1x/dia. Fazer em dose única diária e, se em associações, por períodos curtos, como 5 dias.

o Cálculo da dose de aminoglicosídeos com correção para o peso:

PESO A SER USADO NO CÁLCULO= peso ideal + 40% do excesso de peso

Ex: Paciente de 100Kg e peso ideal=60Kg

Peso a ser usado= 60Kg + 40% de 40Kg = 60Kg + 16Kg = 76Kg

o Meropenem – MIC>8 deve-se optar por fazer a dose máxima da droga (2g IV 8/8h), principalmente em infecções por não fermentadores (Pseudomonas, Acinetobacter). A infusão deve ser prolongada, em 3h.

o Imipenem – o aumento da dose para 1g IV 6/6h (4g/dia) pode ser fator predisponente para toxicidade de SNC, portanto atenção em pacientes com clearence reduzido (até pela própria idade).

o Cefepime – os estudos vêm mostrando menor incidência de status epileticus não convulsivo com a nova posologia de 1g IV 6/6h (que tem equivalência farmacodinâmica com a dose máxima de 2g IV 8/8h e muito relacionada a tal para-efeito).

o Para ilustrar:

[pic]

Características farmacodinâmicas dos principais antimicrobianos:

|Pattern of Activity |Antibiotics |Goal of Therapy |PK/PD Parameter |

|Type I |Aminoglycosides |Maximize concentrations |24h-AUC/MIC |

|Concentration-dependent killing and |Daptomycin | |Peak/MIC |

|Prolonged persistent effects |Fluoroquinolones | |* dose única diária |

| |Ketolides | | |

|Type II |Carbapenems |Maximize duration of exposure |T>MIC |

|Time-dependent killing and |Cephalosporins | |* infusão prolongada (3-4h) |

|Minimal persistent effects |Erythromycin | | |

| |Linezolid | | |

| |Penicillins | | |

|Type III |Azithromycin |Maximize amount of drug |24h-AUC/MIC |

|Time-dependent killing and |Clindamycin | |*aumento da dose |

|Moderate to prolonged persistent effects. |Oxazolidinones | | |

| |Tetracyclines | | |

| |Vancomycin | | |

Outros assuntos abordados:

✓ Tratamento de infecções por Acinetobacter e Pseudomonas pan-resistentes ( sem consenso sobre monoterapia com polimixina B, associação de outras drogas (rifampicina, azitromicina, aminoglicosídeo, carbapenema, ampi/sulbactam). Sem muita empolgação para ATB inalatório.

✓ Antibioticoprofilaxia em cirurgia ( maior parte dos procedimentos em dose única, feita 30min a 1h antes da incisão cirúrgica, podendo ser extendida a 24h. Quando há inserção de prótese, ainda aceita-se 48h de profilaxia. NUNCA acima disso, pois não há evidência científica de benefício e há evidência de seleção de resistência.

▪ Não há indicação para mudança de profilaxia em cirurgias com pacientes imunossuprimidos (como em transplantes).

▪ Em cirurgias com uso de torniquetes, atenção para a infusão 1h antes, pois há interrupção do fluxo sanguíneo e possibilidade de alteração da concentração de antibiótico no sítio a ser operado.

▪ Houve a sugestão de um checklist para uso geral do cirurgião, disponível em

✓ Higiene ambiental ( cada vez mais o ambiente mostra-se como fator importante na disseminação de microorganismos multirresistentes (MRSA, VRE, Acinetobacter panR, Clostridium).

▪ Nova tecnologia disponível: BIOQUELL ou vapor de peróxido de hidrogênio – vaporizado no quarto após a alta do paciente, com ótima eficácia, mas necessita de cerca de 4horas para que o quarto possa ser ocupado (toxicidade). Ref. Infec Contr Hosp Epidemiol 2008, 29: 723

✓ Novos antimicrobianos ( ainda em aprovação pela ANVISA

▪ Cubicin® (daptomicina) – lipopeptídeo, liberado para o tratamento de sepses e endocardites por Gram+ multirresistentes. Não pode ser usado no tratamento de pneumonias, pois liga-se ao surfactante alveolar, perdendo o efeito terapêutico. Dose= 6mg/Kg/dia em dose única diária; redução de dose somente em clearence < 30. Possui efeito sinérgico “in vitro”com b-lactâmicos, aminoglicosídeos e rifampicina.

▪ Posaconazol (Noxafil®) – azólico derivado do itraconazol, de espectro ampliado, com cobertura de fungos filamentosos e zigomicetos (estes não cobertos pelo voriconazol). Disponível somente na forma de solução oral (IV ainda em pesquisa) e liberado somente para maiores de 13 anos (estudos pediátricos em andamento). Dose profilática= 200mg 3x/dia e terapêutica= 800mg/dia.

✓ Profilaxia anti-fúngica ( indicações definidas em TMO alogênico (atualmente já se usa fluconazol, que não cobre Aspergillus, importante em neutropenias prolongadas > 15 dias) e em LMA ou síndrome mielodisplásica em QT, que também costumam cursar com neutropenias prolongadas.

▪ Atualmente se a neutropenia é prolongada e o paciente vem em uso de antimicrobianos de largo espectro, com culturas negativas e infiltrado pulmonar inespecífico, deve-se entrar com voriconazol (1a escolha para aspergilose pulmonar invasiva)

▪ Lembrar que Aspergillus terreus e Cândida lusitaniae são naturalmente resistentes a anfotericina B e as Cândidas krusei e glabrata, a fluconazol.

▪ Novo consenso da IDSA – Clin Infec Dis 2008, 46 (1/fevereiro) traz o posaconazol como escolha para a profilaxia de aspergilose pulmonar invasiva.

✓ CA-MRSA (MRSA adquirido na comunidade) – atual problema de saúde pública nos EUA e em crescimento no Brasil (RJ e RS)

▪ Mais virulento que o MSSA e o MRSA hospitalar

▪ Geralmente resistente a b-lactâmicos e eritromicina; sensível a sulfa, genta, tetra e rifampicina; sensibilidade variável a quinolonas e clindamicina. Pode ter resistência à mupirocina.

▪ Pode ser infecção por CA-MRSA ( quadro prévio de infecção por Influenza (gripe), evoluindo com hemoptise, febre alta, hipotensão, leucopenia e pode ter história de infecção de pele ou contato com pessoas com infecção de pele.

▪ Infecções leves ( drenar apenas ou drenar e usar sulfa/trimetoprim, doxiciclina ou clindamicina

▪ Infecções graves ( vancomicina (atenção para o MIC), linezolida, daptomicina (exceto se pneumonia) ou tigeciclina.

▪ Opções de tratamento futuras: dalbavancina, televancina e ceftobiprole

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