ANAMNESE - Federal Institute of Rio Grande do Sul
ANAMNESE
Nome:_______________________________________ D.Nasc.:____/____/____
Naturalidade:_________________________Nacionalidade:________________
Endereço:_________________________________________________________
Fone: _____________(Res.),____________(Cel) e-mail:___________________
Peso:________Kg. Estatura:________m.
Qual seu objetivo? ________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Pratica Atividade Física? ( Sim ( Não
Qual(is) e a quanto tempo? ___________________________________________________________________________ ________________________________________________________
Quantas vezes por semana? ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Se não pratica, já praticou? ( Sim ( Não
Qual(is) e por quanto tempo? ____________________________________________________________________________________________________________________________________
E a quanto tempo deixou de praticar? ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Faz quantas refeições por dia? ( 1 ( 2 ( 3 ( 4 ( 5 ( Mais de 5
Faz dieta ou suplementação alimentar? ( Sim ( Não
Dorme quantas horas por noite? _____________________________________
É fumante? ( Sim ( Não
Quantos cigarros por dia? ___________________________________________
Se parou, a quanto tempo? __________________________________________
Consome bebida alcoólica? Quais? ____________________________________________________________________________________________________________________________________
Com que freqüência semanal? _______________________________________
Tem ou teve recentemente uma ou mais das patologias abaixo:
( Problemas cardíacos ( Problemas pulmonares ( Tonturas
( Hipertensão ( Bronquite ( Asma
( Colesterol elevado ( Glicose elevada ( Diabetes
( Convulsões ( Fratura óssea ( Cirurgia
( Dor de cabeça frequente
................
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