Portais Login
[pic]
Relatório Médico
Sr. Médico: As informações prestadas por V.Sa., destinam-se à Itaú Seguros e serão mantidas em sigilo, como recomenda a ética médica.
| | VG/APC | | API | | VIT | | ITAUVIDA | | DPVAT | |
|1. Nome do Paciente |Data de Nascimento |
As informações abaixo, podem ser apresentadas pelo Código Internacional de Doenças.
2. Data do início da doença ou acidente
_____ /_____ /_____
3. Atendimento Ambutatorial Diagnósticos / Causas Básicas
Data do 1º Atendimento _________________________________________________________________________________
_____ /_____ /_____ _________________________________________________________________________________
Data dos demais atendimentos _________________________________________________________________________________
_____ /_____ /_____ _________________________________________________________________________________
_____ /_____ /_____ _________________________________________________________________________________
_____ /_____ /_____ _________________________________________________________________________________
|4. Atendimento Hospitalar | |
|Hospital |Telefone |
Diagnósticos / Causas Básicas
Data da 1ª Internação __________________________________________________________________________
_____ /_____ /_____ a _____ /_____ /_____ __________________________________________________________________________
Data das demais internações __________________________________________________________________________
_____ /_____ /_____ a _____ /_____ /_____ __________________________________________________________________________
_____ /_____ /_____ a _____ /_____ /_____ __________________________________________________________________________
_____ /_____ /_____ a _____ /_____ /_____ __________________________________________________________________________
5. Principais Exames Complementares Realizados
Datas Exames Resultados
_____ /_____ /_____ ______________________________________________ __________________________________________
_____ /_____ /_____ ______________________________________________ __________________________________________
_____ /_____ /_____ ______________________________________________ __________________________________________
_____ /_____ /_____ ______________________________________________ __________________________________________
6. Tratamentos Realizados
| | Clínico | | Cirúrgico | | Fisioterápico | | Quimioterápico | | Radioterápico | | Outros
Descrição
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________________________________________
|7. Outro médico / hospital que atendeu o paciente em função do diagnóstico | |
|Médico |Telefone |
|Hospital |Telefone |
8. No caso de perda anatômica, indicar os níveis topográficos de amputação do membro ou órgão.
9. No caso de redução ou perda do uso de algum membro ou órgão, preencher as informações abaixo:
| |Grau de Redução Funcional |
|Alterações funcionais de cada membro ou órgão | |
| |Mínimo |Médio |Máximo |Total |
| |(0 a 25%) |(26 a 50%) |(51 a 75%) |(76 a 100%) |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
| | | | | |
10. No caso de redução de acuidade visual, indicar sua avaliação, empregando a Escala Snellen.
|Acuidade Visual O.D. |Acuidade Visual O.E. |
|Sem correção |Com correção |Sem correção |Com correção |
11. No caso de redução da função auditiva, anexar exame audiométrico.
|12. A invalidez citada nos itens anteriores é de caráter permanente? |Data da Alta do Tratamento |
|| | Sim | | Não | | | |
13. Outras doenças ou deformidades já apresentadas anteriormente pelo paciente.
14. Observações
|Nome do Médico |Nº do CRM |Telefone |
|Endereço |Número |Cidade |Estado |
_________________________________________________ _____ /_____ /_____ __________________________________________
Local Data Assinatura do Médico
................
................
In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.
To fulfill the demand for quickly locating and searching documents.
It is intelligent file search solution for home and business.