AVISO DE SINISTRO s.com.br
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AVISO DE SINISTRO
| | VG/APC | | API | | VIPVIDA/EMPRESA | | VIVA MULHER | | DPVAT/BILHETE
|Nome do Segurado Sinistrado |Data de Nascimento |
|Nome do Segurado Principal |Data de Nascimento |
|Nome do Estipulante/Empresa |DDD e telefone |Pessoa de Contato |
|N.º. Apólice/Vida |Certificado n.º. |Capital Segurado |N.º. Apólice/Acid. Pessoais |Certificado n.º. |Capital Segurado |
Preencher com os dados do Segurado Principal (empregado), mesmo que o sinistrado seja o Segurado dependente:
| Data de Admissão |Data do último dia de trabalho |Salário no mês anterior ao evento |Salário no mês do evento | |
|O Segurado encontrava-se afastado de suas atividades profissionais (exceto férias)? |O Segurado estava aposentado? |
| || | Não | | Sim (especifique) |
|| | Não | | Sim (especifique) A partir de ___/___/_____ | |
|Motivo: |Data da Aposentadoria: ___/___/____ |
| |Motivo: | | Invalidez | | Tempo de Serviço | | idade |
Causas do evento:
| | Doença | | Acidente (em caso de acidente, preencher obrigatoriamente o quadro abaixo)
Conseqüências do evento:
| | Falecimento | | Invalidez Permanente | | Assistência Médica/Despesas Médico-hospitalares | | Assistência Funeral
Descrever em detalhes a maneira como ocorreu o acidente e qual o membro ou órgão do corpo atingido
Dados do Acidente
|Data |Hora |Local |Foi acidente do trabalho? |Houve registro policial? |
| | | || | Sim | | Não || | Sim | | Não |
|O segurado possui outros seguros de Acidentes Pessoais? |Cia. Seguradora |Apólice n.º |
|| | Não | | Sim (Indique ao lado) |______________________________________ |_____________________ |
| |______________________________________ |_____________________ |
Nome do Reclamante
| |
|Endereço completo |Bairro |
|Cidade |Estado |CEP |DDD e Telefone |
"Autorização
Por meio desta, eu abaixo identificado(a), autorizo aos Srs. médicos, hospitais, clínicas, laboratórios de análises clínicas e Agências do INSS, Instituto de Previdência, que atenderam ou concederam benefícios previdenciários ao(a) Sr(ª)..............................................................................................., segurado(a) da Itaú Seguros S. A, prestarem toda e qualquer informação médica, liberando-os de considerar tais informações como sigilosas, bem como fornecer cópias de prontuários e resultados de exames que possam dispor, acerca do atendimento prestado ao(a) paciente citado(a), à Itaú Seguros S. A..
Signatário(a) na qualidade de | | Segurado | | Beneficiário(a) | | Procurador
Local ____________________________________________ Data ___/___/______
______________________________________
Assinatura (reconhecer firma)"
|Local |Data |Assinatura do estipulante/segurado |
| | | |
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FICHA DE INFORMAÇÕES MÉDICAS DO PRIMEIRO ATENDIMENTO
|Preencher em caso de Morte Natural ou Invalidez Permanente, Assistência Médica/Despesas Médico-hospitalares |
|Sr. Médico |
| |
|As informações prestadas por V.Sª., as quais poderão ser fornecidas pelo Código Internacional de Doenças, destinam-se à Consultoria de Medicina desta |
|Seguradora e serão mantidas sob sigilo, conforme preceitua o Código de Ética Médica. |
|Nome do Paciente |
|Perguntas |Respostas |
|1 - Primeiro atendimento prestado por V.Sª, em relação às lesões que o |Data __/__/____ |
|paciente informa ter sofrido no anverso deste formulário ou, em caso de | |
|morte natural |Local: |
|2 - Se o segurado era portador de alguma enfermidade ou doença ou lesão | |
|pré-existente ao acidente, ou falecimento, favor descrevê-la. | |
|3 - Caso outro médico o tenha atendido anteriormente, em função do mesmo | |
|diagnóstico, solicitamos informar o nome do próprio ou da entidade e o | |
|respectivo endereço. | |
|4 - Diagnóstico (favor descrever com precisão a lesão constatada no | |
|primeiro atendimento e a sua localização topográfica/causa da Morte) | |
|5 - Data de início e causa provável que julga ter dado origem à lesão ou à | |
|moléstia que vitimou o paciente | |
|6 - Tratamento e eventuais intervenções cirúrgicas realizados até o | |
|momento, ou até o falecimento | |
|7 - Invalidez Permanente, parcial ou total ou apenas incapacidade | |
|temporária? Favor especificar. | |
|Quais as conseqüências julga que a lesão poderá acarretar no membro ou | |
|órgão lesado? | |
|8 - Invalidez Permanente - Quanto tempo julga necessário para o término do | |
|tratamento? | |
|9 - Invalidez Permanente - Houve ou haverá a necessidade de internação | |
|hospitalar? | |
|Favor indicar. | |
|Observação: Considerando que este formulário visa obter somente as informações do primeiro atendimento médico, desde já contamos com sua colaboração |
|para preenchimento, se necessário, do Relatório Médico (Cód. 06614-6), que lhe será apresentado posteriormente. |
|Nome do Médico |CRM n.º |
|Endereço completo (rua/avenida, n.º, bairro, Cidade, Estado e CEP) |Telefone (n.º e DDD) |
| | |
____/___/______ ________________________________________________
Data Assinatura do Médico
................
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