AVISO DE SINISTRO s.com.br



[pic]

AVISO DE SINISTRO

| | VG/APC | | API | | VIPVIDA/EMPRESA | | VIVA MULHER | | DPVAT/BILHETE

|Nome do Segurado Sinistrado |Data de Nascimento |

|Nome do Segurado Principal |Data de Nascimento |

|Nome do Estipulante/Empresa |DDD e telefone |Pessoa de Contato |

|N.º. Apólice/Vida |Certificado n.º. |Capital Segurado |N.º. Apólice/Acid. Pessoais |Certificado n.º. |Capital Segurado |

Preencher com os dados do Segurado Principal (empregado), mesmo que o sinistrado seja o Segurado dependente:

| Data de Admissão |Data do último dia de trabalho |Salário no mês anterior ao evento |Salário no mês do evento | |

|O Segurado encontrava-se afastado de suas atividades profissionais (exceto férias)? |O Segurado estava aposentado? |

| || | Não | | Sim (especifique) |

|| | Não | | Sim (especifique) A partir de ___/___/_____ | |

|Motivo: |Data da Aposentadoria: ___/___/____ |

| |Motivo: | | Invalidez | | Tempo de Serviço | | idade |

Causas do evento:

| | Doença | | Acidente (em caso de acidente, preencher obrigatoriamente o quadro abaixo)

Conseqüências do evento:

| | Falecimento | | Invalidez Permanente | | Assistência Médica/Despesas Médico-hospitalares | | Assistência Funeral

Descrever em detalhes a maneira como ocorreu o acidente e qual o membro ou órgão do corpo atingido

Dados do Acidente

|Data |Hora |Local |Foi acidente do trabalho? |Houve registro policial? |

| | | || | Sim | | Não || | Sim | | Não |

|O segurado possui outros seguros de Acidentes Pessoais? |Cia. Seguradora |Apólice n.º |

|| | Não | | Sim (Indique ao lado) |______________________________________ |_____________________ |

| |______________________________________ |_____________________ |

Nome do Reclamante

| |

|Endereço completo |Bairro |

|Cidade |Estado |CEP |DDD e Telefone |

"Autorização

Por meio desta, eu abaixo identificado(a), autorizo aos Srs. médicos, hospitais, clínicas, laboratórios de análises clínicas e Agências do INSS, Instituto de Previdência, que atenderam ou concederam benefícios previdenciários ao(a) Sr(ª)..............................................................................................., segurado(a) da Itaú Seguros S. A, prestarem toda e qualquer informação médica, liberando-os de considerar tais informações como sigilosas, bem como fornecer cópias de prontuários e resultados de exames que possam dispor, acerca do atendimento prestado ao(a) paciente citado(a), à Itaú Seguros S. A..

Signatário(a) na qualidade de | | Segurado | | Beneficiário(a) | | Procurador

Local ____________________________________________ Data ___/___/______

______________________________________

Assinatura (reconhecer firma)"

|Local |Data |Assinatura do estipulante/segurado |

| | | |

[pic]

FICHA DE INFORMAÇÕES MÉDICAS DO PRIMEIRO ATENDIMENTO

|Preencher em caso de Morte Natural ou Invalidez Permanente, Assistência Médica/Despesas Médico-hospitalares |

|Sr. Médico |

| |

|As informações prestadas por V.Sª., as quais poderão ser fornecidas pelo Código Internacional de Doenças, destinam-se à Consultoria de Medicina desta |

|Seguradora e serão mantidas sob sigilo, conforme preceitua o Código de Ética Médica. |

|Nome do Paciente |

|Perguntas |Respostas |

|1 - Primeiro atendimento prestado por V.Sª, em relação às lesões que o |Data __/__/____ |

|paciente informa ter sofrido no anverso deste formulário ou, em caso de | |

|morte natural |Local: |

|2 - Se o segurado era portador de alguma enfermidade ou doença ou lesão | |

|pré-existente ao acidente, ou falecimento, favor descrevê-la. | |

|3 - Caso outro médico o tenha atendido anteriormente, em função do mesmo | |

|diagnóstico, solicitamos informar o nome do próprio ou da entidade e o | |

|respectivo endereço. | |

|4 - Diagnóstico (favor descrever com precisão a lesão constatada no | |

|primeiro atendimento e a sua localização topográfica/causa da Morte) | |

|5 - Data de início e causa provável que julga ter dado origem à lesão ou à | |

|moléstia que vitimou o paciente | |

|6 - Tratamento e eventuais intervenções cirúrgicas realizados até o | |

|momento, ou até o falecimento | |

|7 - Invalidez Permanente, parcial ou total ou apenas incapacidade | |

|temporária? Favor especificar. | |

|Quais as conseqüências julga que a lesão poderá acarretar no membro ou | |

|órgão lesado? | |

|8 - Invalidez Permanente - Quanto tempo julga necessário para o término do | |

|tratamento? | |

|9 - Invalidez Permanente - Houve ou haverá a necessidade de internação | |

|hospitalar? | |

|Favor indicar. | |

|Observação: Considerando que este formulário visa obter somente as informações do primeiro atendimento médico, desde já contamos com sua colaboração |

|para preenchimento, se necessário, do Relatório Médico (Cód. 06614-6), que lhe será apresentado posteriormente. |

|Nome do Médico |CRM n.º |

|Endereço completo (rua/avenida, n.º, bairro, Cidade, Estado e CEP) |Telefone (n.º e DDD) |

| | |

____/___/______ ________________________________________________

Data Assinatura do Médico

................
................

In order to avoid copyright disputes, this page is only a partial summary.

Google Online Preview   Download