A SUA EXCELÊNCIA O SENHOR MINISTRO DA JUSTIÇA



EXCELENTÍSSIMO SENHOR MINISTRO DA JUSTIÇA

Eu, _____________________________________________________________________________,

(Nome completo atual)

________________________________________________________________________________,

(Nome completo antes da naturalização)

de nacionalidade originária brasileira, natural de __________________________________/______,

(Cidade) (Estado)

nascido em _____/_____/______, filho(a) de ____________________________________________

dia mês ano (Nome do pai)

__________________ e de __________________________________________________________,

(Nome da mãe)

residente no endereço ______________________________________________________________,

(Número, rua, apartamento)

________________________________, _______, ____________, __________________________,

(Cidade) (Estado) (CEP/Zip code) (Telefone)

______________________________, venho requerer seja decretada a perda de minha (E-mail)

nacionalidade brasileira nos termos do Art. 12, §4º, inciso II da Constituição Federal, uma vez que

adquiri voluntariamente a nacionalidade _______________________________.

(Nacionalidade adquirida)

Nestes Termos,

Peço Deferimento.

____________________, _____/ _____________/ _______

(local) (dia) (mês) (ano)

___________________________________________

(assinatura do(a) requerente)

................
................

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